Bedre helse, lavere overføringsrisiko blant fordelene
Den 30. september 2015 revidert Verdens helseorganisasjon (WHO) sine globale retningslinjer for hiv-behandling for å anbefale umiddelbar igangsetting av antiretroviral terapi (ART) på diagnosetidspunktet.
Inntil nylig har det vært pågående debatt blant beslutningstakere og forskere om hvorvidt ART skal startes umiddelbart eller forsinket til pasientens immunfunksjon faller under en viss numerisk terskel (målt av personens CD4-tall ).
Tilhengere av umiddelbar ART pekte på data som viste at tidlig intervensjon reduserte den langsiktige skaden. Hiv kan forårsake en persons immunsystem-skade som kan eksponentielt øke risikoen for langsiktige sykdommer. Detektorer advarer om at det ikke var noe bevis for om start ART over den anbefalte terskelen (CD4 teller under 500 celler / ml) hadde noen reell verdi på sykdomspåvirkning eller pasientens levetid.
Endringen i WHO-politikken vil mer doble antallet antall personer som krever ART, fra de nåværende 15 millioner til en verdensomspennende HIV-befolkning på 37 millioner.
START Studien omformer global HIV-politikk
Den 27. mai 2015 la forskere ved Institutt for Allergier og Infeksjonssykdom (NIAID) endelig den pågående debatten til å hvile ved å avslutte studiet av strategisk timing av antiretroviral behandling (START) mer enn et år tidlig på grunn av klare bevis på at behandling ved diagnose, uavhengig av CD4-telle, hadde dype fordeler for pasienter med HIV.
Studien, som hadde inntatt 4 685 HIV-smittede menn og kvinner 18 år og eldre, var ment å konkludere ved utgangen av 2016, men ble avsluttet for tidlig da foreløpige resultater viste en slående 53% reduksjon i antall alvorlige sykdommer blant dem som ble behandlet umiddelbart mot de som med forsinket ART.
Resultater var konsekvente over studiearme, om pasientene var fra høy-, lav- eller mellominntektsland.
Som svar ga forskere og politiske beslutningstakere en offisiell uttalelse 19. juli 2015, som ble ansett som Vancouver-konsensus, som krevde at ART umiddelbart ble innledet hos alle pasienter. I deres uttalelse skisserte gruppen årsakene til at ART ved diagnose ga bedre resultater hos pasienter med HIV.
Tidlig behandling reduserer virkningen av langvarig betennelse
Tidligere til START-studien var mange forskere forsiktige med å behandle hiv ved diagnose som dødelighet for pasienter som startet ART over CD4-tall på 350 celler / ml, hadde i hovedsak samme forventet levealder som befolkningen generelt. Hvorfor hevdet de at hvis vi skulle risikere uforutsette behandlingskomplikasjoner når vi begynner på høyere CD4-tall, har vi ingen fordel i form av forlengelse av livet?
På grunnlag av dødelighet alene, kan det virke som et rettferdig argument. Når det gjelder faktisk sykdom, men fakta snakker annerledes.
I løpet av en infeksjon vil legemet gjennomgå en inflammatorisk respons i nærvær av et infeksjonsmiddel som HIV. Hvis den ikke blir behandlet, kan den pågående, vedvarende betennelsen ofte forårsake uopprettelig skade på celler og vev i kroppen.
Fordi HIV er en kronisk sykdom, kan selv vedvarende, lavverdig betennelse forårsake for tidlig aldring av celler kjent som for tidlig senescens eller "inflammatorisk" - som står for høyere hjertesykdom og kreft hos mennesker med HIV, ofte 10- 15 år tidligere enn hos ikke-infiserte motparter.
Selv i mennesker med genetisk motstand mot hiv-kjent som "elitestyrere", gir virkningen av kronisk betennelse langt dårligere utfall og en høyere sykdomsrate sammenlignet med individer på ART med fullt undertrykt virus .
Enkelt sagt, ved å plassere en person på ART i de tidligste stadier av infeksjon , redder du personen den unødvendige virkningen av betennelse forbundet med ubehandlet sykdom.
Forsinkelse tillater kun at betennelse fortsetter, ukontrollert, for hvor som helst fra mellom 5-10 år.
Nyere stoffer tilbyr lavere toksisitet, bedre motstand
Mange av bekymringene knyttet til langsiktig stoffeksponering ble basert på erfaringer sett med tidligere generasjons antiretrovirale stoffer, hvor utbredt bruk ofte resulterte i uforutsette negative konsekvenser for pasienten.
Legemidler som stavudin, for eksempel, viste seg å forårsake høye nivåer av narkotikatoksisitet hos pasienter, alt fra lipodystofi (den lette omfordeling av kroppsfett) til nevropati (den smertefulle skade på nerveceller) til melkesyreose (en potensielt livstruende oppbygging av melkesyre).
Tilsvarende hadde mange av de tidligere antiretroviralene dårlige stoffresistensprofiler. Bruken av nevirapin i monoterapi, for eksempel-en kortvarig praksis i 2002 for å forhindre overføring av mor til barn, resulterte i høye nivåer av nevirapinresistens, noen ganger etter en enkelt dose.
Disse bekymringene har i stor grad blitt redusert med nyere generasjons legemidler, som ikke bare gir lavere bivirkningsprofiler, men langt mindre pillebelastninger og større "tilgivelse" (dvs. evnen til å opprettholde terapeutiske legemiddelnivåer selv om doser blir savnet).
Videre har frykt for overført stoffresistens - overføring av motstand fra en person til den neste - i stor grad blitt redusert, med dagens data fra Verdens helseorganisasjon som tyder på en overføringsmotstandsrate på rundt 7% i lav- til mellomstore land ( omtrent halvparten som sett i USA og Europa).
I høyereinntektsland er overført rusmiddelresistens hyppigere relatert til tidligere generasjons legemidler som ble introdusert til de populasjonene 10-15 år tidligere enn i de fleste utviklingsland.
Liknende studier har vist at hiv virulens i lavinntektsland , hvor infeksjonene er kjent, forekommer langt lavere på grunn av at langt færre mennesker har blitt satt på terapi sammenlignet med USA og Europa.
Behandling på diagnose kan redusere spredningen av hiv
Behandling som forebygging (TasP) er en forebyggende strategi som tar sikte på å redusere den såkalte "samfunnets virale belastning" ved å plassere en befolkningsgruppe på ART. Ved å gjøre det, er sannsynligheten for HIV-overføring betydelig redusert ettersom flere mennesker er i stand til å opprettholde fullstendig undertrykkelse av viral aktivitet .
Strategien støttes i stor grad av bevis fra San Francisco, en by som har hatt en 30-33% reduksjon i HIV-infeksjoner fra 2006-2008 på grunn av den omfattende dekningen av antiretrovirale midler. Basert på disse resultatene, introduserte byens tjenestemenn en politikk med ART om diagnose tidlig i 2010.
Tilsvarende viste en 2015-studie fra Henan-provinsen i Kina at risikoen for overføring hos serodiskordede par (dvs. en HIV-positiv partner og en HIV-negativ partner) ble redusert med 67% fra 2006-2009 som nesten 80% av HIV-infiserte partnere ble plassert på ART.
Ved å implementere en global politikk for ART på diagnose, tror de fleste helsepersonell at lignende gevinster kan bli gjort selv i populasjoner med høy prevalens som Sør-Afrika, der nye infeksjonshastigheter fortsetter å stige til tross for økende ART-tilmeldinger.
Hvorvidt globale myndigheter kan oppnå disse målene gitt stagnerende økonomiske bidrag fra rikere G8-nasjoner, er en annen sak helt og holdent. Med over 35 millioner mennesker smittet med HIV i dag - og rundt 13 millioner på ART - kan den største utfordringen utvides behandling i land der helseinfrastrukturer ofte er usikre, i beste fall.
kilder:
National Institutes of Health (NIH). "Starte antiretroviral terapi forbedrer tidligere resultater for HIV-infiserte personer." Bethesda, Maryland; utstedt 27. mai 2015.
Hasse, B ,; Ledergerber, B .; Egger, M., et al. "Aldring og (ikke-hiv-tilknyttet) sammorbiditet hos HIV-positive personer: Den sveitsiske kohortstudien (SHCS)." 18. konferanse om retrovirus og opportunistiske infeksjoner (CROI). Boston, Massachusetts; 27. februar - 2. mars 2011; abstrakt 792.
Pantazis, N .; Porter, K .; Costagliola, D .; et al. "Temporale trender i prognostiske markører av HIV-1 virulens og overførbarhet: En observasjonell kohortstudie." The Lancet HIV. Desember 2015; 1 (3): e119-126.
Smith, K .; Westreich, D .; Liu, H .; et al. "Behandling for å forhindre HIV-overføring i serodiskordende par i Henan, Kina, 2006 til 2012." Kliniske smittsomme sykdommer. 13. mars 2015; pii: civ200. [Epub foran utskriften].
Human Resource Council (HSRC). " South African National HIV Prevalence , Incidence and Behavior Survey, 2012." Pretoria, Sør-Afrika; utstedt 1. desember 2012.