Nåværende veiledning fra US Department of Health and Human Services
Det var i 1994, i den seminale ACTG 076-studien, at forskere viste seg å være uten tvil om at bruken av et enkelt antiretroviralt middel (AZT) under og etter svangerskapet kunne redusere risikoen for HIV-overføring fra mor til barn med en forbløffende 67 prosent. I de siste årene, med intervensjon av antiretroviral terapi (ART) , er tallet nå nærmere 98 prosent.
I dag omfatter forebygging av overføring fra mor til barn (også kjent som vertikal overføring) alle stadier av graviditet, fra antenatal til postnatal omsorg. Nøkkelen til suksess er tidlig inngrep. Ved å administrere ART over en lengre periode før levering - i stedet for på leveringstidspunktet - har mødre en langt større sjanse til å undertrykke hiv til uoppdagelige nivåer , og dermed redusere risikoen for overføring.
Redusere antenneoverføringsrisiko
De antatale retningslinjene for ART er i hovedsak de samme for gravide kvinner med HIV som de er for de som ikke er gravid, med noen få modifikasjoner basert på bekymringer for visse antiretrovirale medisiner.
For kvinner som ikke tidligere har vært på behandling, anbefaler US Department of Health and Human Services (DHHS) bruk av Retrovir (AZT, zidovudin) pluss Epivir (3TC, lamivudin) som ryggraden i første linje ART. Dette skyldes at nukleosid revers transkriptasehemmere (NRTI) som Retrovir er vist for bedre å trenge inn i placenta-barrieren, noe som gir den ufødte barnet større beskyttelse mot HIV.
Retningslinjene anbefaler for tiden ikke bruk av Sustiva (efavirenz) eller Sustiva-baserte legemidler som Atripla under graviditet, selv om dette i stor grad anses som et forsiktighetsmål. Mens tidlig dyreforsøk hadde vist seg i en høy grad av Sustiva-relaterte fødselsdefekter, har det samme ikke blitt sett hos mennesker.
Hvis graviditet er bekreftet for en kvinne som allerede er på Sustiva, anbefales det at stoffet bare endres innen de første fem til seks ukene av unnfangelsen. Deretter anses en endring ikke for nødvendig.
Andre hensyn inkluderer:
- Viramune (nevirapin) bør ikke brukes til kvinner med en CD4-verdi på over 250 celler / μL på grunn av økt risiko for potensielt livstruende hepatotoksisitet.
- Intelfort (etravirin), Edurant (rilpivirin), Aptivus (tipranavir), Selzentry (maraviroc), Lexiva (fosamprenavir) og Fuzeon (enfuvirtid) anbefales for tiden ikke på grunn av utilstrekkelige data om sikkerhet og effektivitet.
- Viracept (nelfinavir) og Crixivan (indinavir) anbefales ikke på grunn av suboptimale serumnivåer oppnådd under graviditet, med mindre det ikke finnes andre alternativer.
Redusere overføringsrisiko under levering
Ved oppstart av arbeid, bør kvinner på antenatal ART fortsette å ta medisinen på tide så lenge som mulig. Men hvis en kvinne som presenterer ved arbeidstid, som er bekreftet HIV-positiv, men som heller ikke har mottatt antitetroviral terapi ELLER har en viral belastning større enn 400 kopier / μl, vil intravenøs zidovudin bli administrert kontinuerlig i løpet av arbeidskraften .
Ifølge amerikanske sentre for sykdomskontroll og forebygging (CDC) er omtrent 30 prosent av kvinnene i USA ikke testet for HIV under graviditeten. I tillegg mottar 15 prosent av de som er smittet med HIV, ingen eller minimal antenatalbehandling, mens 20 prosent ikke starter omsorg til sent i tredje trimester.
I fravær av antiretroviral behandling vurderes risikoen for vertikal overføring å være mellom 25 prosent og 30 prosent.
Leveringsmodus
Bevis har vist at en planlagt keisersnitt gir en langt lavere risiko for overføring enn en vaginal tilførsel.
Ved å utføre en keisersnitt før oppstart av arbeidskraft (og brudd på fosterhinder), er det nyfødte barn mindre sannsynlig å bli smittet, spesielt i tilfeller hvor moren ikke har vært i stand til å oppnå viralundertrykkelse.
DHHS anbefaler at cesarean levering er planlagt til 38 ukers graviditet hvis moren
- har ikke mottatt ART i løpet av graviditeten, eller
- har en viral belastning større enn 1000 kopier / μl ved 36 uker med graviditet.
Derimot kan en vaginal levering utføres for mødre som har oppnådd en ikke-påvisbar viral belastning ved 36 uker med graviditet. Risikoen for overføring til disse mødrene er generelt mindre enn 1 prosent.
I tilfelle en kvinne presenterer etter brudd av membraner og med en viral belastning større enn 1000 kopier / μl, administreres intravenøs zidovudin generelt, noen ganger ved bruk av oksytocin for å fremskynde leveransen.
Postnatal Anbefalinger
Ved levering skal Retrovir sirup administreres til nyfødte innen seks til 12 timers fødsel, fortsetter deretter hver 12. time i de neste seks ukene. Dosen blir kontinuerlig justert etter hvert som spedbarnet vokser. En oral Viramune-suspensjon kan også foreskrives dersom moren ikke hadde fått ART i løpet av graviditeten.
En kvalitativ HIV-PCR-test bør da planlegges for spedbarnet ved 14-21 dager, en til to måneder og fire til seks måneder. De kvalitative PCR-testene for tilstedeværelse av HIV i spedbarnets blod i motsetning til standard ELISA , som tester for HIV-antistoffer . Siden antistoffer i stor grad er "arvet" fra moren, kan deres tilstedeværelse ikke avgjøre om en infeksjon har skjedd i babyen.
Hvis spedbarnstestene er negative på en til to måneder, vil en annen PCR utføres minst en måned senere. Et annet negativt resultat vil tjene som bekreftelse på at en infeksjon ikke har pådratt seg.
Omvendt er et spedbarn kun diagnostisert med HIV etter at to positive PCR-tester er mottatt. I tilfelle barnet er HIV-positivt, vil ART umiddelbart bli foreskrevet sammen med en Bactrim-profylakse (brukes til å forhindre utvikling av PCP-lungebetennelse).
Å amme eller ikke amme?
Det lange og korte svaret er at mødre med hiv i USA bør unngå å amme selv om de er i stand til å opprettholde fullstendig viral undertrykkelse. I utviklede land som USA, hvor spedbarnsformulering er trygt og lett tilgjengelig, gir amming en unødvendig risiko som utvilsomt overveier sine assosiative fordeler (f. Eks. Mødring av barn, barns immunforsvar, etc.)
Mens undersøkelser om bruk av antiretrovirale midler under ammende brystbehandling er begrenset, har en rekke studier i Afrika vist overføringshastigheter hvor som helst mellom 2,8 prosent og 5,9 prosent etter seks måneder med amming.
Pre-chewing (eller pre-mastication) av mat til spedbarn er heller ikke anbefalt for HIV-positive foreldre eller oppsynsmenn. Selv om det kun har vært en håndfull bekreftede tilfeller av overføring ved pre-masticering, finnes det et potensial på grunn av blødende tannkjøtt og sår som kan oppstå ved dårlig tannhygiene, samt kutt og slitasje som oppstår under tennene.
> Kilder:
> Connor, E .; Sperling, R .; Gelber, R .; et al. "Reduksjon av maternal-spedbarnsoverføring av humant immundefektvirus type 1 med zidovudinbehandling. Pediatrisk AIDS Clinical Trials Group Protocol 076 Study Group." New England Journal of Medicine. 3. november 1994; 331 (18): 1,173 til 1,180.
> Dominquez, K .; Rakhmanina, N .; Juliano, A. "et al." Premastisering som en rute for pediatrisk HIV-overføring: Case-Control og Cross-Sectional Investigations. " Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome 12. februar 2012; 59 (2): 207-212.
> Les, J. og Newell, M. "Effektivitet og sikkerhet for keisersnittlevering for forebygging av overføring av HIV-1 fra foreldre til barn (gjennomgang)." Cochrane Database of Systematic Reviews. 9. oktober 2005; (4): CD005479.
> Amerikanske sentre for sykdomskontroll og forebygging (CDC). "HIV blant gravide kvinner, spedbarn og barn." Atlanta, Georgia.
> US Department of Health and Human Services (DHHS). "Anbefalinger for bruk av antiretrovirale stoffer i gravide HIV-1-infiserte kvinner for mors helse og tiltak for å redusere perinatal HIV-overføring i USA." Rockville, Maryland. Oppdatering utstedt 21. mai 2013.