Forståelse av vellykket omsorg er en viktig del av valg av helseplan
For å velge den beste helseforsikringen for deg og din familie, må du forstå forskjellen mellom en HMO, PPO, EPO og POS helseplan. De er akronymer for de ulike typene forvaltede omsorgsplaner som er tilgjengelige på de fleste områder.
Oversikt
- HMO = Helsevedlikeholdsorganisasjon: HMO har en tendens til å ha lavere månedlige premier og lavere kostnadsdeling enn planer med færre nettverksrestriksjoner, men de krever henvisninger til primær omsorgsleverandør (PCP) og betaler ikke for omsorg utenfor nettverket unntatt i nødstilfeller .
- PPO = Foretrukket leverandørorganisasjon: PPO har det navnet fordi de har et nettverk av leverandører de foretrekker at du bruker, men de vil fortsatt betale for utelukkende omsorg. Gitt at de er mindre restriktive enn de fleste andre plantyper, har de en tendens til å ha høyere månedlige premier og krever høyere kostnadsdeling. Selv om PPO-planene var et vanlig alternativ i fortiden, har de blitt mindre populære de siste årene, da helseplaner reduserer størrelsen på leverandørnettene og i stadig større grad bytter til EPO og HMO i et forsøk på å kontrollere kostnadene. PPO er fortsatt vanlig blant arbeidsgivere-sponsede helseplaner, men har helt forsvunnet i det enkelte forsikringsmarked i enkelte stater (individuell forsikring er den typen du kjøper på egenhånd - inkludert gjennom utvekslingen i staten - i motsetning til å skaffe seg fra en arbeidsgiver )
- EPO = Eksklusiv Provider Organization: EPO har det navnet fordi de har et nettverk av leverandører de bruker utelukkende . Du må holde deg til leverandører på den listen, eller EPO vil ikke betale. Imidlertid vil en EPO generelt ikke gjøre at du får en henvisning fra en primærhelseperson for å besøke en spesialist. Tenk på en EPO som ligner på en PPO, men uten dekning for utelukkende omsorg.
- POS = Punkt: POS-planer ligner HMOer, men er mindre restriktive fordi du, under visse omstendigheter, er tillatt å ta vare på nettverket som du ville med en PPO. I likhet med HMOs krever mange POS-planer at du skal ha en PCP-henvisning for all omtanke, uansett om den er inne eller ute av nettverket.
Som referanse kalles ikke-forvaltede omsorgsplaner erstatningsplaner.
Dette er helseplaner som ikke har leverandørnettverk, og bare refunderer en del av kostnadene dine for enhver dekket medisinsk tjeneste. Skadesløsholdsplaner har gått ut av favør de siste årtier og er svært sjeldne i dag. Tannhelsetjenesteplaner er fortsatt vanlige, men praktisk talt alle kommersielle store medisinske planer benytter administrert behandling
[Medisinske faste erstatningsplaner betraktes som unntakede ytelser i henhold til Affordable Care Act, og er ikke underlagt sine forskrifter; Dekning under en fast erstatningsplan anses ikke som en minimumsdekning, noe som betyr at personer som har disse planene ikke anses for forsikrede, og som er underlagt ACAs individuelle mandatstraff .].
Merk at et annet ofte brukt akronym, HSA , ikke refererer til en type administrert behandling. HSA står for helse sparekonto, og HSA-kvalifiserte planer kan være HMOs, PPOs, EPOs eller POS planer. HSA-kvalifiserte planer må oppfylle spesifikke krav til designutforming fastsatt av IRS, men de er ikke begrenset når det gjelder typen administrert pleie de bruker.
For å velge den beste typen helseplan for din situasjon, må du forstå de seks viktige måtene som helseplaner kan avvike og hvordan hver av disse vil påvirke deg.
Deretter må du lære hvordan HMOs, PPOs, EPOs og POS planlegger hvert arbeid, når det gjelder de seks sammenligningspunktene.
Differentieringspunkter
De seks grunnleggende måtene HMO, PPO, EPO og POS planene er forskjellige er:
- Hvorvidt du er pålagt å ha en primærhjelpslege (PCP)
- Hvorvidt du må ha en henvisning for å se en spesialist eller få andre tjenester
- Hvorvidt du må ha helsevesenet pre-autorisert
- Hvorvidt helseplanen skal betale for omsorgen du kommer utenfor leverandørnettverket
- Hvor mye kostedeling du er ansvarlig for å betale når du bruker din helseforsikring
- Hvorvidt du må arkivere forsikringskrav og gjøre papirarbeid
Hvordan Planer Sammenlign
Helseforsikringsforskriften varierer fra stat til stat, og noen ganger vil en plan ikke holde fast i en typisk plandesign. Bruk denne tabellen som en generell veiledning, men les finskriftene på Sammendrag av fordeler og dekning for hver plan du vurderer før du registrerer deg. På den måten vet du sikkert hva hver plan vil forvente fra deg, og hva du kan forvente av det.
| Krever PCP | Krever henvisninger | Krever forhåndstillatelse | Betaler for omsorg utenfor nettverket | Kostnadsdeling | Må du sende inn krav på papirarbeid? | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| HMO | Ja | Ja | Vanligvis ikke nødvendig. Om nødvendig gjør PCP det. | Nei | Vanligvis lavere | Nei |
| POS | Ja | Ja | Ikke vanligvis. Hvis det er nødvendig, gjør PCP det sannsynlig. Out-of-Network Care kan ha forskjellige regler. | Ja, men krever PCP-henvisning. | Vanligvis lavere i nettverket, høyere for ut av nettverket. | Bare for krav utenfor nettverket. |
| EPO | Nei | Nei | Ja | Nei | Vanligvis lavere | Nei |
| PPO | Nei | Nei | Ja | Ja | Vanligvis høyere, spesielt for utelukkende omsorg. | Bare for krav utenfor nettverket. |
Legenes krav
Noen typer helseforsikring krever at du har en primærpleie lege. I disse helseplanene er PCPs rolle så viktig at planen vil tildele en PCP til deg hvis du ikke raskt velger en fra planens liste. HMO og POS planer krever en PCP.
I disse planene er PCP din hovedleder som også koordinerer alle dine andre helsetjenester. For eksempel koordinerer PCP-tjenestene du trenger som fysioterapi eller hjemme oksygen. Han eller hun koordinerer også omsorgene du mottar fra spesialister.
Fordi din PCP bestemmer om du trenger å se en spesialist eller en bestemt type helsetjenester eller test, fungerer disse PCP-ene som en gatekeeper som kontrollerer tilgangen til spesialisthelsetjenesten.
I planer uten PCP-krav kan det være mindre å få tilgang til spesialitetstjenester, men du har mer ansvar for å koordinere din omsorg. EPO og PPO planer krever ikke en PCP.
Henvisningskrav
Vanligvis krever helseplaner som krever at du har en PCP, at du må ha en henvisning fra din PCP før du ser en spesialist eller får noen annen form for helsetjenester uten akutt hjelp. Krav om henvisning er helseforsikringsselskapets måte å holde kostnadene i sjakk ved å sørge for at du virkelig trenger å se spesialisten eller få den dyre service eller test.
Ulempene med dette kravet er forsinkelser ved å se en spesialist og muligheten for uenighet med PCP om du trenger å se en spesialist eller ikke. I tillegg kan pasienten ha ekstra kostnader på grunn av den kopien som kreves for PCP-besøket, samt spesialistbesøket.
Fordeler med kravet er en forsikring om at du skal til riktig type spesialist og ekspertkoordinering av din omsorg. Hvis du har mange spesialister, er din PCP klar over hva hver spesialist gjør for deg og sørger for at spesialitetsspesifikke behandlinger ikke er i konflikt med hverandre.
Selv om det er typisk for HMO og POS, planlegger å ha henvisningskrav, har enkelte administrerte omsorgsplaner som tradisjonelt krever PCP-henvisninger, byttet til en "åpen tilgang" -modell som gjør at medlemmer kan se spesialister i planens nettverk uten henvisning. Så selv om det er generaliteter om forvaltede omsorgsplaner, er det ingen erstatning for å lese utskrift på egen plan eller planene du vurderer.
Pre-autorisasjon
Forhåndsgodkjennelse eller forhåndsgodkjenningskrav betyr at helseforsikringsselskapet krever at du får tillatelse fra dem for bestemte typer helsetjenester før du får lov til å ta vare på det. Hvis du ikke forstår det, kan helseplanen nekte å betale for tjenesten.
Helseplaner holder kostnadene i sjakk ved å sørge for at du virkelig trenger tjenestene du får. I planer som krever at du har en PCP, er denne legen primært ansvarlig for at du virkelig trenger de tjenestene du får. Planer som ikke krever en PCP (for eksempel EPO og PPO planer) bruker forhåndstillatelse som en mekanisme for å nå det samme målet: Helseplanen betaler bare for omsorg som er medisinsk nødvendig.
Planer er forskjellige for hvilke typer tjenester som skal forhåndsautorisert, men krever nesten universelt at ikke-akutt sykehusopptak og operasjoner skal forhåndsgodkjenne. Mange krever også forhåndsgodkjenning for ting som MR- eller CT-skanning, dyre reseptbelagte legemidler og medisinsk utstyr som hjemme oksygen og sykehus senger.
Forhåndsgodkjenning skjer noen ganger raskt, og du får autorisasjon før du forlater doktorsavdelingen. Oftere tar det noen dager. I noen tilfeller kan det ta uker.
Out-of-Network Care
HMOs, PPOs, EPOs og POS planer har alle leverandørnettverk. Dette nettverket omfatter leger, sykehus, laboratorier og andre tilbydere som enten har en kontrakt med helseplanen eller i noen tilfeller er ansatt i helseplanen. Planer er forskjellige om du vil ha dekning for helsetjenester fra leverandører som ikke er i nettverket.
Hvis du ser en lege utenom nettverket, eller får blodprøven din gjort på et laboratorium utenfor nettverket, vil noen helseplaner ikke betale. Du blir sittende fast og betaler hele regningen for den omsorg du fikk ute av nettverket. Unntaket til dette er nødhjelp. Administrerte omsorgsplaner vil dekke nødhjelp mottatt i et nødhjelpsrom utenfor nettverket så lenge helseplanen er enig i at omsorget var virkelig nødvendig og utgjorde en nødsituasjon (merk at utbytteleverandøren fortsatt kan fakturere deg for forskjell mellom hva de tar betalt og hva forsikringsselskapet betaler).
I andre planer vil forsikringsselskapet betale for utendørs omsorg. Du må imidlertid betale en større prosentandel av kostnaden enn du ville ha betalt hvis du hadde fått samme omsorg i nettverket.
Uavhengig av plandesign, er ikke-nettleverandører bundet av noen kontrakter med helseforsikringsselskapet ditt. Selv om din POS- eller PPO-forsikring betaler en del av kostnaden, kan den medisinske leverandøren fakturere deg for forskjellen mellom de vanlige kostnadene og hva forsikringen din betaler. Hvis de gjør det, er du ansvarlig for å betale det. Dette kalles balanse fakturering , og det er lovlig i de fleste stater for utelukkende omsorg, selv i krisesituasjoner.
Kostnadsdeling
Kostnadsdeling innebærer å betale for en del av dine egne helsekostnader - du deler kostnadene for helsevesenet med helseforsikringsselskapet ditt. Deductibles , copayments og coinsurance er alle typer kostnadsdeling.
Helseplaner er forskjellige i hvilken type og hvor mye kostedeling de trenger. Generelt gir mer restriktive helseplaner deg lavere krav til lavere kostnader, mens mer permissive helseplaner krever at du henter en større del av regningen gjennom høyere fradragsberettigede, coinsurance eller copayments.
Men dette har endret seg etter hvert som tiden går. På 80-tallet og 90-tallet var det vanlig å se HMOer uten at det var fradragsberettiget i det hele tatt. I dag er HMO-planer med $ 1000 + egenandelskostnader vanlige (i det enkelte marked har HMOer blitt de overordnede planene på mange områder, og tilbys ofte med fradrag på $ 5000 eller mer).
I planer som betaler en del av kostnadene dine, når du ser ut over nettverksleverandører, vil dine kostnader utenfor lommeboken generelt være ganske høyere (vanligvis dobbel) enn de ville være hvis du så på nettverksdoktorer. For eksempel, hvis din plan har en $ 1000 fradragsberettiget, kan det ha en $ 2000 fradragsberettigelse for utelukkende omsorg.
Den øvre grensen for hva du må betale i ut-av-lommekostnader (inkludert coinsurance) vil trolig være betydelig høyere når du går utenfor planens nettverk. Det er også viktig å innse at noen PPO- og POS-planer har byttet til et ubegrenset deksel på kostnader utenom lommen når medlemmene søker utenomsorg. Det kan ende opp med å være veldig dyrt for forbrukere som ikke er klar over at planens kap på ut-lommekostnader (som kreves av ACA), bare gjelder innenfor planens leverandørnettverk.
Arkiveringskrav
Hvis du tar vare på nettverket, er du vanligvis ansvarlig for å sende inn kravet til papirarbeidet med forsikringsselskapet ditt. Hvis du blir i nettverket, vil legen din, sykehus, laboratorium eller annen leverandør sende inn eventuelle nødvendige krav.
I planer som ikke dekker nettverkstjenester, er det vanligvis ikke noen grunn til å sende inn krav uten at du har mottatt nødhjelp utenfor nettverket siden forsikringsselskapet ikke refunderer deg for kostnadene.
Det er likevel viktig å holde rede på hva du har betalt, da du kanskje kan trekke ut medisinske utgifter på din avkastning (hvis de er mer enn 7,5 prosent av inntektene dine, dette øker til en 10 prosent terskel fra 2019 ). Eller, hvis du har en HSA , kan du refundere deg selv (på tidspunktet eller tjenesten, eller når som helst i fremtiden) med skattefrie midler fra HSA, forutsatt at du ikke trekker ut medisinske utgifter på din avkastning (du kan ikke begge, det ville være dobbeltdyping).
Hvordan doktoren din får betalt
Å forstå hvordan legen din blir betalt, kan varsle deg om situasjoner der flere tjenester blir anbefalt enn det er nødvendig, eller situasjoner der du kanskje må presse for mer omsorg enn det som tilbys.
I en HMO er legen vanligvis enten en ansatt hos HMO eller betalt med en metode som kalles capitation . Kapital betyr at legen blir gitt en viss sum penger hver måned for hver av de HMO-medlemmene han er forpliktet til å ta vare på. Legen får samme beløp for hvert medlem om medlemmet krever tjenester den måneden eller ikke.
Selv om kapitalsystemer motvirker bestillingstester og behandlinger som ikke er nødvendige, er problemet med capitation at det ikke er mye incitament til å bestille nødvendige , heller ikke. Faktisk vil den mest lønnsomme øvelsen ha mange pasienter, men ikke gi tjenester til noen av dem.
Til slutt er insentiver for å gi nødvendig omsorg i et HMO et ærlig ønske om å gi god pasientbehandling, en reduksjon i langsiktige kostnader ved å holde HMO-medlemmer sunn, offentlig kvalitet og kundetilfredshet, og trusselen om en feilbehandlingsklær.
I EPOer og PPOs, er leger vanligvis betalt hver gang de tilbyr en tjeneste. Jo flere pasienter de ser en dag, jo mer penger de gjør. Dessuten, jo flere ting en lege gjør under hvert besøk, eller det mer komplekse medisinske beslutningsbesøket, desto mer er legen betalt for det besøket. Denne typen betalingsavtale er kjent som avgift for service.
Ulempen med betalingsavtale er at det gir et økonomisk incitament til legen å gi mer omsorg enn det kan være nødvendig. Jo flere oppfølgingsbesøk du trenger, jo mer penger legen gjør. Også siden legen er betalt mer for komplekse besøk, er det ikke overraskende at pasientene har mange blodprøver, røntgenstråler og en lang liste over kroniske problemer.
Fordi folk kan bli mer forsiktig enn nødvendig, medfører betalingsavtale for betaling for helseproblemer og høyere helseforsikringspremier .
Medicare og Medicaid
Anslagsvis 36,7 prosent av den amerikanske befolkningen er innskrevet i enten Medicaid eller Medicare. Dette er regjeringskrevne helseplaner. Tradisjonelt, regjeringen (føderale for Medicare, føderale og statlige for Medicaid) betalte rett og slett helsepersonell direkte når enrollees fikk omsorg.
Men i de siste tiårene har det vært en bytte mot administrert omsorg i Medicaid og Medicare. Fra 2014 var over tre fjerdedeler av Medicaid-enrolleene i Medicaid-administrerte omsorgsplaner (staten kontrakter med en eller flere helseplaner; enrollees kan dermed motta et Blue Cross Blue Shield ID-kort, i motsetning til et ID-kort fra staten Medicaid program). I 2017 var en tredjedel av Medicare enrollees i administrerte omsorgsplaner (Medicare Advantage).
Hvilken er best?
Det avhenger av hvor behagelig du er med restriksjoner og hvor mye du er villig til å betale. Jo mer en helseplan begrenser valgfriheten din, for eksempel ved å ikke betale for utelukkende omsorg eller ved å kreve at du får en henvisning fra legen din før du ser en spesialist, jo mindre vil det generelt koste i premier og i kostnadsdeling. Jo mer valgfrihet planen tillater, desto mer vil du trolig betale for den friheten.
Din jobb er å finne den balansen du er mest komfortabel med. Hvis du vil holde kostnadene lave og ikke bry deg om restriksjonene for å måtte være i nettverket og måtte få tillatelse fra PCP til å se en spesialist, er det kanskje en HMO som passer for deg. Hvis du vil holde kostnadene lave, men det irriterer deg å få en henvisning til en spesialist, bør du vurdere en EPO.
Hvis du ikke har noe imot å betale mer, både i månedlige premier og kostnadsdeling, vil en PPO gi deg både fleksibiliteten til å gå ut av nettverket og å se spesialister uten henvisning. Men PPOer kommer med det ekstra arbeidet med å få forhåndsgodkjenning fra forsikringsselskapet for dyre tjenester, og de pleier å være det dyreste alternativet.
Hvis du kjøper din egen dekning (i motsetning til å få det fra arbeidsgiveren), har du kanskje ikke noen PPO-alternativer, da individuelle markedsplaner i større grad har byttet til HMO-modellen. Og hvis du får dekning fra din arbeidsgiver, vil omfanget av dine planalternativer generelt avhenge av størrelsen på arbeidsgiveren din. Større arbeidsgivere har en tendens til å tilby flere planalternativer, mens en liten arbeidsgiver kanskje bare har en enkelt plan tilgjengelig for ansatte å akseptere eller avslå.
Et ord fra
Nesten alle moderne helseforsikringsplaner styres omsorgsplaner, men det er stor variasjon når det gjelder størrelsen på leverandørnettverket og kravene som planene har for medlemsutnyttelse.
Bunnlinjen: Det er ingen perfekt helseplan type. Hver og en er bare et annet balansepunkt mellom fordeler vs restriksjoner og mellom å bruke mye vs. mindre utgifter. Å forstå forskjellen mellom PPO, EPO, HMO og POS er det første skrittet mot å bestemme hvordan du velger helseforsikringsplanen som vil fungere best for deg og din familie.
> Kilder:
> Congress.gov. HR1 - En lov for å sørge for avstemming i henhold til tittel II og V i den samtidige resolusjonen på budsjettet for regnskapsåret 2018 >. Enacted 12/22/2017.
> Gaba, Charles. ACA-registreringer, helseomsorgsdekning, brudd for hele USAs befolkning i ett diagram. Mars 2016.
> HealthCare.gov, helseforsikringsplan og nettverkstyper: HMOs, PPOs, og mer.
> Kaiser Family Foundation, Medicare Advantage Spotlight 2017: Registrering Market Update. Juni 2017.
> Kaiser Family Foundation, Total Medicaid Managed Care Enrollment, 2014.