Hvis du står overfor krav om forhåndsgodkjennelse , også kjent som krav om forhåndstillatelse, må du få din helseplanes tillatelse før du mottar helsevesenet eller legemiddelet som krever forhåndsgodkjenning. Hvis du ikke får tillatelse fra helseplanen, vil din helseforsikring ikke betale for tjenesten. Du vil bli sittende fast og betale regningen selv.
Her er noen tips som hjelper deg med å få godkjenningsforespørselen godkjent.
Snakk med personen som kan ta avgjørelsen
Selv om det er ditt helseforsikringsselskap som krever forhåndstillatelse, er det ikke nødvendigvis ditt helseforsikringsselskap som tar avgjørelsen om din forespørsel om forhåndsgodkjenning er godkjent eller nektet . Selv om noen helseplaner fortsatt har forhåndsgodkjenninger internt, avtaler mange disse oppgaver ut til fordelingsforetak.
Helseplanen din kan inngå kontrakt med et administrasjonsselskap for radiologisk bildebehandling for å behandle forespørsler om forhåndsgodkjenning for ting som MR- og CT-skanninger. Det kan inngå kontrakt med et atferdsbasert helsemessig administreringsselskap for å behandle forhåndsgodkjenningsforespørsler om psykiske og atferdsmessige helsefordeler. Det kan inngå kontrakt med et administreringsselskap for apotek for å behandle forhåndsgodkjenningsforespørsler for visse reseptbelagte legemidler eller spesialdroger.
Hvis du trenger å snakke med et menneske i et forsøk på å få godkjenningsforespørselen din godkjent, er det mest sannsynlig at mennesket er den kliniske anmelderen hos fordelingsforetaket, ikke noen hos ditt helseforsikringsselskap. Den kliniske anmelderen er personen som bestemmer seg for å godkjenne din forhåndsgodkjenningsforespørsel.
Hvis du ikke er sikker på hvilken fordelingsadministrasjonsselskap som håndterer din forespørsel om forhåndsgodkjenning, vil din helseplan vise deg i riktig retning. Men regner ikke med at helsepersonellet ditt skal kunne ta avgjørelsen om godkjenning eller nektelse av forespørselen din. Lag pusten til du snakker med personen som faktisk tar avgjørelsen.
Se på de kliniske retningslinjene som brukes til å ta avgjørelser før du sender inn
I noen tilfeller kan du se de kliniske retningslinjene som korrekturleserne baserer sine beslutninger på. Dette er som å se svarene på en quiz før du tar quizen, bare det er ikke juks.
Vet ikke om retningslinjene du er interessert i er online? Spør din helseplan eller forvaltningsforetaket du har å gjøre med for forhåndsgodkjenning. Hvis retningslinjene er online, er det vanligvis gledelig å dele dem.
Jo mer du og din lege vet om retningslinjene som brukes til å godkjenne eller nekte en forhåndsgodkjenningsforespørsel, desto mer sannsynlig er det at du sender inn en forespørsel som er enkel for anmelderen å godkjenne. Du er mye mer sannsynlig å få en rask godkjenning hvis du gir anmelder nøyaktig den informasjonen de trenger for å sikre at du oppfyller retningslinjene for tjenesten du ber om.
Når du sender inn din forespørsel om forhåndsgodkjenning:
- Inkluder klinisk informasjon som viser korrekturleseren du har møtt retningslinjene for testen, tjenesten eller stoffet du ber om. Ikke anta at anmelderen vet noe om helsen ditt annet enn det du sender inn.
- Hvis du ikke har oppfylt retningslinjene, send inn informasjon som forklarer hvorfor ikke. La oss si at retningslinjene sier at du skal prøve og mislykkes stoff A før du blir godkjent for legemiddel B. Du prøvde ikke medikament A fordi du aktivt prøver å bli gravid og stoff A ikke er trygt for et utviklingsfoster. Staver det klart ut i din forhåndsgodkjenningsforespørsel.
Vær forsiktig med informasjonen du sender inn
Når du sender inn en forhåndsgodkjenningsforespørsel, må du kontrollere at informasjonen du sender inn, er helt nøyaktig og er grundig. Prioritetsanmodninger kan nektes eller forsinkes på grunn av dumme feil som å ha forespørselen sendt til en pasient ved navn John Appleseed når helseplanmedlemmets helse forsikringskort lister medlemmets navn som Jonathan Q. Appleseed, Jr.
En datamaskin kan være den første "personen" som behandler forespørselen din. Hvis datamaskinen ikke kan finne et helsepersonell som samsvarer med informasjonen du sender inn, kan du senkes før du har startet.
På samme måte kan det være en datamaskin som sammenligner diagnosekodene ICD-9 eller ICD-10 med CPT-kodene du sender, og ser etter par som den kan godkjenne automatisk ved hjelp av en programvarealgoritme. Hvis disse kodene er unøyaktige, vil en forespørsel som kanskje har blitt raskt godkjent av datamaskinen, i stedet sendes til en lang kø for en menneskelig korrekturleser å analysere. Du venter et par dager før du kan få dine psykiatriske tjenester, reseptbelagte legemidler eller MRI-skanning.
Hvis du har problemer med å få forhåndsgodkjenning eller har fått en forhåndsgodkjenningsforespørsel, nektet, be om å se nøyaktig hvilken informasjon som ble sendt inn med forespørselen. Noen ganger, når den administrative staben på en leges kontor sender en forhåndsgodkjenningsforespørsel, har legen ennå ikke fullført sine kliniske notater om ditt besøk. Hvis kontorspersonalet sender kopier av de siste par besøksnotatene dine sammen med forespørselen om forhåndsgodkjenning, kan notatene ha absolutt ingenting å gjøre med det medisinske problemet du adresserer i forespørselen om forhåndsgodkjenning. Med klinisk informasjon som ikke samsvarer med forespørselen din, er det lite sannsynlig at du har godkjent din forespørsel om forhåndsgodkjenning.
Forespørsel avvist? Prøv igjen
Hvis forespørselen din om forhåndsgodkjenning er nektet, har du rett til å vite hvorfor. Du kan spørre legen din, men du kan få mer detaljert informasjon ved å spørre det medisinske firmaet som nektet forespørselen i utgangspunktet. Hvis du ikke forstår jargongen de bruker, si det og be dem om å forklare, på vanlig engelsk, hvorfor forespørselen ikke var godkjent.
Ofte er grunnen til fornektelsen noe du kan fikse. For eksempel, kanskje det du bare ber om, kan bare godkjennes etter at du har prøvd og sviktet en billigere terapi først. Prøv det; Hvis det ikke fungerer, send inn en ny forespørsel som dokumenterer at du prøvde XYZ-terapi, og det hjalp ikke din tilstand.
Mens du har rett til å appellere en forhåndsgodkjenningsforespørsel, kan det være lettere å bare sende inn en helt ny forespørsel om samme eksakte ting. Dette gjelder spesielt hvis du er i stand til å "fikse" problemet som forårsaket fornektelsen av din første forespørsel.