Pasienter kan ha flere måter å få helseforsikring enn de tror
Hvordan kan du sørge for at behandlingen jeg trenger er dekket av min helseforsikring ? Kjenn din forsikringspolicy, forstå dine valg og snakk med legen din.
"Folk gjør forutsetningen dersom legen ordner det, den skal dekkes," sier JP Wieske fra Council for Affordable Insurance, en lobbyvirksomhet for forsikringsbransjen.
Leger ser din tilstand gjennom et medisinsk perspektiv, men ikke fra et forsikringssynspunkt.
Siden de ser pasienter som har en rekke forsikringsselskaper, er de ofte ikke så bevisste på dekningene som tilbys av et bestemt selskap eller en plan som pasientene er - eller burde være.
Forsikringspolitikken er rettet mot en bred befolkning, så dekket er basert på standard medisinske prosedyrer for den gjennomsnittlige pasienten. Pasienter har imidlertid flere alternativer - og flere suksesser - i å forhandle om helsekostnader og -fordeler enn mange innser.
Den rimelige omsorgslovens effekt på dekning
The Affordable Care Act, vedtatt i 2010 (men for det meste gjennomført i 2014) gjorde omfattende endringer i regelverket som gjelder helseforsikring, særlig i de enkelte og små gruppemarkedene.
I henhold til de nye reglene kan helseplaner ikke utelukke eksisterende forhold eller anvende forhåndsbetingte ventetider (merk at denne regelen ikke gjelder for grandmothered eller grandfathered individuelle markedsplaner - den typen du kjøper alene, i motsetning til å skaffe fra en arbeidsgiver - men ingen har vært i stand til å melde seg inn i en grandfathered individuell markedsplan siden mars 2010, eller i en grandmothered individuell markedsplan siden slutten av 2013).
Så hvis du registrerer deg i arbeidsgiverens plan eller kjøper en ny plan i det enkelte marked, trenger du ikke lenger å bekymre deg for at du har ventetid eller ekskludering for din eksisterende tilstand.
I tillegg må alle ikke-bestefarede planer dekke en omfattende ( men spesifikk ) liste over forebyggende omsorg uten kostnadsdeling (dvs. du trenger ikke å betale noe annet enn premiene dine) og alle ikke-bestefarede, ikke- farmasøytiske individuelle og små gruppeplaner må også dekke ACAs vesentlige helsemessige fordeler uten dollargrense på dekning.
Alle planer - inkludert grandfathered planer - er utestengt fra å bruke levetidsfordeler maksimalt på viktige helsemessige fordeler. Store gruppeplaner trenger ikke å dekke viktige helsemessige fordeler, og heller ikke bestefar eller bestemor for individuelle og små gruppeplaner. Men i den utstrekning de dekker viktige helsemessige fordeler, kan de ikke kutte av dekningene dine på et bestemt tidspunkt som følge av en levetidsfordelingsgrense (bestefarede planer kan fortsatt ha årlige ytelseshett på viktige helsemessige fordeler).
Alle disse bestemmelsene har bidratt til å sikre at folk får færre krav på avslag enn de gjorde tidligere. Men ingen politikk dekker alt. Forsikringsselskaper avviser fortsatt forhåndsgodkjenningsforespørsler og krav blir fortsatt nektet. Til slutt er det på hver av oss å sikre at vi forstår hva vår policy dekker, hva den ikke dekker, og hvordan appellerer når et forsikringsselskap ikke dekker noe.
Hva å gjøre når når en prosedyre eller test ikke er dekket
Spør om alternativer: Vil en lignende test eller behandling som er dekket av forsikringen din, være like effektiv som en som ikke er?
Snakk med legen din: Hvis du skal betale for lommeboken fordi prosedyren ikke er dekket av forsikringsselskapet, kan du snakke med legen din for å se om du kan få rabatt.
Du er vanligvis bedre i å snakke med en kontorleder eller sosialarbeider enn den medisinske leverandøren. Suksess er enda mer sannsynlig hvis du snakker med noen i person, i stedet for på telefonen, og ikke tar nei til et svar i første runde, ifølge National Endowment for Financial Education.
Appell til forsikringsleverandøren : Spør legen din om medisinske koder for de anbefalte prosedyrene, og undersøk forsikringsselskapets klageprosess. Hvis din helseplan ikke er bestefar (dvs. den trådte i kraft etter 23. mars 2010), krever Affordable Care Act at den skal følge de nye reglene for en intern og ekstern gjennomgangsprosess.
Undersøk kliniske forsøk: Hvis du er kandidat til en klinisk prøve, kan sponsorene dekke kostnadene ved mange tester, prosedyrer, resept og besøk til lege. Ditt forsikringsselskap kan nekte dekning av selve kliniske forsøket, men kan ikke diskriminere deg for å delta i klinisk prøving, og må fortsette å dekke rutinevirksomhet i nettverket (dvs. ikke-eksperimentell behandling) mens du deltar i den kliniske studien prøve. Disse kravene er en del av Affordable Care Act. Før 2014, da ACA endret reglene, kunne assurandører i mange stater nekte alle dekning mens en pasient deltok i en klinisk prøve. Det er ikke lenger tillatt, takket være ACA.
Få en annen mening: En annen lege kan foreslå alternative behandlinger, eller han eller hun kan bekrefte råd fra din primære lege. Mange forsikringsselskaper betaler for andre meninger, men sjekk med deg for å se om noen spesielle prosedyrer bør følges. Legen din, pålitelige venner eller slektninger, universitetsundervisningssykehus og medisinske samfunn kan gi deg navn på medisinske fagpersoner.
Hvis alt annet feiler, foreslå en betalingsplan: Hvis behandlingen er viktig og ikke dekkes av forsikring, spør legen din kontor for å jobbe med deg for å betale regningen over en periode.
> Kilder:
> Centre for Medicare og Medicaid Services. Senter for forbrukerinformasjon og forsikringsovervåkning. Rimelig Care Act Implementering FAQs-Set 15.
> Institutt for helse og menneskelige tjenester. Tiltalende helseplanbeslutninger.
> HealthCare.gov. Helseforsikringsrettigheter og beskyttelse. Grandfathered Health Plans.
> Statskonferansen for statlige myndigheter. Mandatiserte helseforsikringsfordeler og statlige lover. Oppdatert desember 2015.