Det kan være tider hvor en leverandør utenfor nettverket er nødvendig
En leverandør utenfor nettverket er en som ikke har inngått kontrakt med ditt forsikringsselskap for refusjon til en forhandlet sats. Noen helseplaner, som HMO , refunderer ikke utelukkende tilbydere, noe som betyr at du som pasient vil være ansvarlig for hele beløpet belastet av legen din. Andre helseplaner tilbyr dekning for leverandører utenom nettverket, men pasientansvaret ditt ville være høyere enn det du ville se hvis du så en leverandør av nettverket.
Årsaker til å velge ut av nettverkshelsetjenesten
Selv om det i utgangspunktet kan koste deg mer penger, kan det være ganger når det kan hende du finner det nødvendig, eller tilrådelig, å bruke en leverandør uten nett.
Noen ganger har du ikke noe valg, eller det er bare fornuftig å velge en ikke-nettverkshelsetjenesteleverandør. Nedenfor er en liste over scenariene der du kan klage på nettverksdekning, eller det kan automatisk gis:
Nødsituasjoner: I en presserende situasjon må du søke nærmeste tilgjengelig hjelp. Den rimelige omsorgsloven krever at forsikringsselskapene dekker nødhjelp som om det er i nettverket, uansett om nødhjelpen er oppnådd på et nettverk eller utenom nettverksanlegg. Utenom nettverkssituasjonen og legen kan imidlertid fortsatt sende deg en balanseregning , og balansen er ikke begrenset av ACA (selv om enkelte stater har begrenset det ). Hvis det ikke er en absolutt nødsituasjon, blir ikke besøket behandlet som nettverksbehandling; du bør gå til en dekket leverandør i stedet.
Spesialisert omsorg: Hvis du har en sjelden sykdom som ingen spesialist er inkludert i din plan, kan det være avgjørende for utelukkende omsorg.
Endring av leverandører vil skade helsen din: Hvis du er midt i behandlingen for alvorlige eller utelatte problemer, og leverandøren din forlater nettverket, kan det være din interesse å fortsette den omsorg ved å gå ut av nettverket.
Du kan appellere for fortsatt nettverksdekning, hvis bare for en periode eller et bestemt antall besøk.
Utvilsomt omsorg: Hvis du trenger medisinsk behandling mens du er hjemmefra, må du kanskje gå ut av nettverket, men noen forsikringsselskaper vil håndtere besøket hos en ikke-deltakende leverandør som om det var i nettverket. Imidlertid kan nettleverandører være tilgjengelige. Hvis det ikke er en nødsituasjon, er det best å kontakte forsikringsselskapet først for å finne ut.
Nærhetsproblemer: ACA krever at forsikringsselskapene opprettholder leverandørnettverk som er tilstrekkelige basert på avstanden og tiden som medlemmene må reise for å nå en medisinsk leverandør, men retningslinjene med hensyn til hva som er tilstrekkelig, varierer fra en stat til en annen. Hvis du bor i et landlig område og det ikke er noen realistisk tilgang til en nettleverandør i ditt område, kan fortsatt helse være avhengig av bruk av en ikke-deltakende lege. I disse tilfellene kan du klage på å få dekning for en leverandør utenfor nettverket i ditt område.
Naturkatastrofer: Oversvømmelser, brede branner, orkaner og tornadoer kan ødelegge medisinske fasiliteter og tvinge folk til å evakuere til andre områder der de må søke helsepersonell. Noen ganger kan disse pasientene være berettiget til priser i nettverket som en del av en nødsituasjon fra staten eller føderale myndigheter.
Utbytteleverandøren kan fortsatt sende deg en regning
Det er viktig å være oppmerksom på at selv om forsikringsselskapet behandler din utelukkende omsorg som om den er i nettverket, krever føderal lov ikke at leverandøren utenom nettverket skal godta forsikringsselskapets betaling som full betaling.
For eksempel, la oss si at forsikringsselskapet har en " rimelig og vanlig " rate på $ 500 for en bestemt prosedyre, og du har allerede møtt din nettbaserte egenandel. Så ender du opp i en situasjon der en leverandør av nettverksoperatører utfører prosedyren, men det er en av scenariene beskrevet ovenfor og forsikringsselskapet samtykker i å betale $ 500.
Men hvis nettleverandøren betaler $ 800, kan de fortsatt sende deg en regning for de andre $ 300.
Dette kalles balanse fakturering , og det er generelt lovlig dersom leverandøren ikke er i helseplanenes nettverk.
Enkelte stater har taklet dette problemet for noen scenarier, inkludert Florida (utenom nettverksleverandører som jobber på nettverkssykehus) og New York (nødssituasjoner). Men stort sett er balanse fakturering fortsatt et problem når pasientene får omsorg utenfor assurandørens nettverk.
> Kilder:
> Sentre for Medicare og Medicaid Services, Senter for Forbrukerinformasjon og Forsikringsovervåkning. Affordable Care Act Implementering FAQs, Set 1. Emergency Services utenfor nettverket.
> Commonwealth Fund. Balanse Fakturering av leverandører: Vurdering av forbrukerbeskyttelse over stater . 2017.
> Urban Institute. Robert Wood Johnson Foundation. Sikre samsvar med Network Adequacy Standards: Leksjoner fra fire stater . Mars 2017.