Ønsker du å ta vare på en utelukkende lege, klinikk eller sykehus? Du kan betale mye mer enn du ville hvis du bodde i nettverket. Faktisk, med HMO s og EPO s, kan din helseforsikring ikke betale noe i det hele tatt for utendørs omsorg . Selv om helseforsikringen din er en PPO- eller POS-plan som bidrar til din nettbaserte omsorg, vil delen av regningen bli mye større enn du pleier å betale for i nettverksomsorgen.
Men under visse omstendigheter vil din helseplan betale for nettverkspleie i samme takt som det betaler for nettverkspleie, og sparer deg mye penger. Du må bare vite når og hvordan å spørre.
Når din helseplan vil betale in-nettsatser for out-of-network Care
Helseforsikring er regulert av statlige lover. Hver stat er forskjellig fra naboene, så det følger de generelle retningslinjene som gjelder for det meste av landet. Men hvis statens lover varierer, kan din helseplan følge litt forskjellige regler.
Helse planer kan vurdere å betale for omsorg du får ut av nettverket som om du fikk det fra en leverandør i nettverket under følgende omstendigheter:
- Det var en nødsituasjon, og du gikk til nærmeste beredskapsrom som var i stand til å behandle tilstanden din. I dette tilfellet er det sannsynlig at din helseplan vil stryke ved en "nødsituasjon" som en ørepine, en nagende hoste eller en enkelt episode av oppkast. Men det er sannsynlig å dekke utilsiktet nødhjelp for ting som mistenkt hjerteinfarkt, slag eller livstruende og lemmerstruende skader.
- Det er ingen leverandører i nettverket der du er. Dette kan bety at du er ute av byen når du blir syk og oppdager at helseplanens nettverk ikke dekker byen du besøker. Det kan også bety at du er innenfor din helseplanes vanlige territorium, men i helseplanenes nettverk inngår ikke hvilken type spesialist du trenger, eller den eneste spesialisten på nettet er 200 miles unna. I begge tilfeller vil din helseplan være mer sannsynlig å dekke ut av nettverksomsorg med en nettverksfrekvens hvis du kontakter helseplanen før du får omsorg.
- Du er midt i en kompleks behandlingssyklus (tenk kjemoterapi eller organtransplantasjon) når leverandøren din plutselig går fra å være in-network til out-of-network. Dette kan skje fordi leverandøren din ble tapt fra, eller valgte å forlate, nettverket. Det kan også skje fordi din helseforsikringsdekning endret seg. For eksempel, kanskje du har jobbbasert dekning, og arbeidsgiveren har ikke lenger tilbudt planen du hadde hatt i mange år, så du ble tvunget til å bytte til en ny plan. I noen tilfeller vil din nåværende helseplan gi deg mulighet til å fullføre behandlingssyklusen hos nettleverandøren, samtidig som du dekker den omsorg ved nettverksfrekvensen.
- En naturkatastrofe gjør det nesten umulig for deg å få i nettverkspleie . Hvis området ditt bare gikk gjennom en flom, orkan, jordskjelv eller brannfire som har alvorlig innvirkning på nettverksanleggene i ditt område, kan din helseplan være villig til å dekke din nettbaserte omsorg på nettverksrenter fordi den i -nettverk kan ikke bryr seg om deg.
- Det er en formildende omstendighet som gjør det vanskelig for nettverket, eller det ville muligens gjøre nettverkspleie mindre kostbart enn i nettverksomsorgen. Dette er spesielle, engangsmessige forhold som må behandles individuelt. Du vil spørre din helseplan for å gjøre et spesielt unntak, bare for deg, og bare for denne episoden av omsorg. Her er noen imaginære eksempler:
- Du lærer at kirurgen i nettverket har en infeksjonsfrekvens på fem ganger fem ganger høyere enn nettkirurgen over hele byen. Det finnes ingen andre kirurger i nettverket. Du må ha kirurgi, og du har medisiner (eller har en sykdom) som gjør det vanskelig for deg å bekjempe infeksjoner. I dette tilfellet ber du helseplanen om å gjøre et unntak basert på økt risiko for å skaffe seg en infeksjon, vanskeligheter med å bekjempe en infeksjon og den høye infeksjonshastigheten til nettverksleverandøren. Du må overbevise helseplanen din. Det vil være mer kostnadseffektivt for dem å dekke din utelukkende omsorg på nettverksfrekvensen enn å betale for den potensielt kostbare behandlingen og ettervirkningen av en post-up infeksjon.
- Du har nettopp vært gjennom en forbrytende skilsmisse. Din ex-ektemann er den eneste i nettverket nevrokirurgen innen en radius på 300 kilometer, og du har en hjerne-svulst som krever kirurgi. Ikke bare ønsker du at din ex-ektemann skal utføre operasjonen, du vil heller ikke at han skal ha tilgang til dine private journaler. Spør helseplanen om å lage et spesielt unntak og dekke en utelukkende nevrokirurg som om hun var i nettverket.
Slik får du din helseplan til å dekke ut-av-nettverkspleie på nettverkspriser
Først må du spørre din helseplan for å gjøre dette, helseplanen vil ikke bare volunteer. Med det mulige unntaket til beredskapsdepartementet vil de fleste helseplaner ikke være entusiastiske når det gjelder å dekke utelukkende omsorg på nettverket. Det betyr at helseplanen vil betale mer for din omsorg eller vil måtte bruke en ansattes tid og energi til å forhandle om nedsatte priser for behandlingen med en leverandør utenom nettverket. Dette betyr imidlertid ikke at helseplanen ikke betaler priser i nettverket. Du trenger bare å gjøre et overbevisende argument om hvorfor du trenger utelukkende omsorg og hvorfor det ikke fungerer å bruke en nettleverandør.
Du har bedre sjanse til å lykkes hvis du planlegger på forhånd. Hvis dette er ikke-beredskapssyke, kontakt din helseplan med denne forespørselen godt før du planlegger å få ut av nettverket. Denne prosessen kan ta uker. Gjør leksene dine slik at du kan styrke argumentet ditt med fakta, ikke bare meninger. Få hjelp av din primærhelsepersonell i nettverket til å skrive et brev til din helseplan eller snakk med helseplanens medisinske direktør om hvorfor forespørselen din skal bli æret. Penger snakker, så hvis du kan vise hvordan bruk av en utbytteleverandør kan spare penger på helseforsikringsselskapet i det lange løp, vil det hjelpe din sak.
Når du samhandler med helseplanen din, opprettholder du en profesjonell, høflig holdning. Vær assertiv, men ikke uhøflig. Hvis du har en telefonsamtale, får du navnet og tittelen på personen du snakker med. Skriv alt ned. Etter telefonsamtaler bør du vurdere å skrive et brev eller en e-post som oppsummerer telefonsamtalen og sender den til personen du snakket med, eller til hans eller hennes veileder, som en påminnelse om detaljene i samtalen. Få noen avtaler skriftlig.
Når du forhandler om dekning utenfor nettverket ved nettverkspriser, er det minst to ting å forhandle om: kostnadsdeling og rimelig og vanlig avgift.
- Forhandlinger om kostnadsdeling: Når du får ut av nettverksomsorg gjennom en PPO eller POS-plan, kan du ha en høyere egenandel for nettverkspleie enn for nettverkspleie. Penger du tidligere har betalt i forhold til nettbasert fradragsberettiget, teller ikke i forhold til nettbasert fradragsberettiget, slik at du kan starte over hele null. I tillegg er samforsikringen for nettverkspleie vanligvis betydelig høyere enn for nettverkspleie. Forhandle om omsorg som skal betales for å bruke den fradragsberettigede rentenivået og nettverkssikkerhetssatsen, akkurat som om du brukte en nettleverandør.
- Rimelig og vanlig avgift / balanse fakturering: Når du bruker en leverandør utenfor nettverket, er du i fare for å bli balanseført, noe som kan føre til at du betaler en mye større prosentandel av regningen enn du hadde spådd. Helseforsikringsselskapene vil se på en nettverksregning for å si, $ 15 000 og si noe som følger med at "denne avgiften er altfor høy for den tjenesten. Regningen er urimelig. Den mer vanlige og vanlige belastningen for den tjenesten er $ 10 000, så vi betaler vår andel på $ 10 000. "Dessverre kan du bli sittende fast og betale $ 5000 forskjellen i tillegg til kostnadsdeling. Lær mer om dette i " Balance Billing-Hva er det og hvordan det fungerer ."
Når du forhandler om nettverkspleie på nettverkspriser, må du sørge for å ta hensyn til forskjellen mellom hva nettoperatøren din betaler og hva din helseplan mener er rimelig. Dette kan innebære at din helseplan utarbeider en kontrakt med leverandøren din utenom nettverket for en enkelt episode av omsorg til en bestemt forhandlet pris. Forsikre deg om at kontrakten har en "no balance billing" -klausul slik at du ikke vil bli sittende fast med eventuelle andre kostnader enn fradragsberettiget, copay og coinsurance.