Balansefaktura skjer etter at du har betalt fradragsberettiget , samforsikring eller kopiering, og forsikringsselskapet har også betalt alt det er forpliktet til å betale mot din medisinske regning. Hvis det fortsatt er en balanse på den regningen, og legen eller sykehuset forventer at du betaler den balansen, blir du balanseført.
Er Balanse Billing Legal eller Ikke?
Noen ganger er det lovlig, og noen ganger er det ikke; det avhenger av omstendighetene og statens forsikringslover.
Balansefaktura er vanligvis ulovlig :
- Når du har Medicare, og du bruker en helsepersonell som aksepterer Medicare-oppdrag.
- Når du har Medicaid og din helsepersonell har en avtale med Medicaid.
- Når legen din eller sykehuset har en kontrakt med helseplanen din og fakturerer deg mer enn det kontrakten tillater.
I hvert av disse tilfellene inneholder avtalen mellom helsepersonell og Medicare, Medicaid, eller ditt forsikringsselskap en klausul som forbyder saldofaktura. For eksempel, når et sykehus registrerer seg hos Medicare for å se Medicare-pasienter, må det være enige om å godta Medicare-forhandlet rente, inkludert fradragsberettiget betaling, som full betaling. Dette kalles å akseptere Medicare-oppdrag .
Balansefaktura er vanligvis lovlig :
- Når du bruker en helsepersonell som ikke har et forhold eller en kontrakt med forsikringsselskapet ditt, Medicare eller Medicaid. Dette er vanlig i concierge medisinsk praksis , og det er også tilfelle hvis du søker omsorg utenfor helseforsikringsplanens nettverk. Din plan kan dekke noen kostnader utenfor nettverket, men leverandøren av nettverket er ikke forpliktet til å godta forsikringsselskapets betaling som full betaling. de kan sende deg en regning for resten av kostnadene, selv om det er mer enn planen din er ute av nettverket copay eller egenandel.
- Når du får tjenester som ikke er dekket av din helseforsikring, selv om du får disse tjenestene fra en leverandør som har en kontrakt med helseplanen din. Denne situasjonen er vanlig for kosmetiske prosedyrer som ikke er medisinsk nødvendige. I dette tilfellet er du ansvarlig for hele regningen.
Siden helseforsikring er regulert av hver stat, kan statens lover påvirke om og når balanse fakturering er lovlig. Noen stater har spesifikke lover om balansefaktura som avviger fra de grunnleggende prinsippene ovenfor. Lær mer om statlige lover om balansefaktura fra Kaiser Family Foundation.
Hvordan balanse fakturering fungerer
Når du får omsorg fra en lege, sykehus eller annen helsepersonell som ikke er en del av forsikringsselskapets leverandørnettverk (eller hvis du har Medicare, fra en leverandør som ikke aksepterer Medicare-oppdrag), kan helsepersonell belaste deg hva han eller hun vil belaste deg. Siden forsikringsselskapet ikke har forhandlet noen priser med den leverandøren, er han eller hun ikke bundet av en kontrakt med helseplanen din.
Hvis helseforsikringsselskapet samtykker i å betale en prosentandel av din nettbaserte omsorg, betaler helseplanen ikke en prosentandel av det faktum faktureres . I stedet betaler det en prosentandel av hva det sier skulle ha blitt fakturert, ellers kjent som et rimelig og vanlig beløp. Som du kanskje gjetter, er det rimelige og vanlige beløpet vanligvis lavere enn beløpet du faktisk faktureres. Balansen regningen kommer fra gapet mellom hva forsikringsselskapet sier er rimelig og vanlig, og hva legen eller sykehuset faktisk belaster.
Her er et eksempel på sykehusinnleggelse med 20% coinsurance for sykehusinnleggelse på nett og 40% samforsikring for sykehusinnleggelse utenfor nettverket:
| Sykehus på nettverket (20% samforsikring) | Utenfor nettverkssykehus (40% coinsurance) med balanseregning | |
| Sykehuset kostnader | $ 60 000 | $ 60 000 |
| Forsikringsselskapet forhandler en nedsatt pris på | $ 40 000 | Det er ingen rabatt fordi dette sykehuset er ute av nettverket |
| Forsikringsselskapets rimelige og vanlige rente | $ 45 000 | |
| Forsikringsselskapet betaler | $ 32.000 (80% av $ 40.000 rabattprisen) | $ 27.000 (60% av $ 45.000 rimelig og vanlig sats) |
| Du betaler coinsurance av | $ 8000 (20% av $ 40.000) | $ 18.000 (40% av $ 45.000) |
| Balanseført beløp | $ 0 | $ 15.000 (Sykehusets opprinnelige regning minus forsikrings- og samforsikringsbetalinger) |
| Når du er betalt i full, har du betalt | $ 8000 | $ 33,000 (Din samforsikring pluss gjenværende saldo.) |
Når skjer balansefaktura?
I USA skjer balanseoppkjøp vanligvis når du bryr deg fra en lege eller et sykehus som ikke er en del av ditt helseforsikringsselskaps leverandørnettverk eller ikke aksepterer Medicare-oppdrag.
Overraskingsbalansefakturering: Utenfor nettverksleverandører som jobber med In-Network-fasiliteter
Dette kan skje uventet, selv når du prøver å være i nettverket. For eksempel går du til et sykehus på nett, men radiologen som leser dine røntgenstråler, er ikke i nettverket. Regningen fra sykehuset reflekterer nettverksfrekvensen og er ikke gjenstand for balanse fakturering, men radiologen, siden han ikke har en kontrakt med forsikringsselskapet, kan belaste deg hva han vil og er fri til å balansere regningen. Lignende situasjoner oppstår med:
- anestesi~~POS=TRUNC
- Patologer (laboratorie leger)
- Neonatologer (leger for nyfødte)
- Intensivister (leger som spesialiserer seg på ICU-pasienter)
- Sykehusister (leger som spesialiserer seg på sykehus)
- Radiologer (leger som tolker røntgenbilder og skanner)
- ER-leger
- Slitesterkt medisinsk utstyrsleverandør (det vil si firmaet som gir krykker, armbånd, rullestoler etc. som folk trenger etter en medisinsk prosedyre)
- Tjenester mottatt fra en leverandør valgt av noen andre. Dette kan skje når du har et pap-smør eller en biopsi gjort på legen din, eller blod tatt av din hjemmepersonell. Hvis legen din eller sykepleieren sender prøven til et laboratorium utenfor nettverket, kan laboratoriet balansere regningen.
Disse "overraskende" balansefaktureringssituasjonene er spesielt irriterende for pasienter, som ofte tror at så lenge de har valgt et medisinsk anlegg på nettet, vil all vår omsorg dekkes under nettverksbetingelsene i deres helseplan. For å løse denne situasjonen har flere stater vedtatt forbrukerbeskyttelsesregler som begrenser overraskende saldofakturering (det er viktig å merke seg at statlige regler generelt kun gjelder statlig regulerte helseplaner. Selvforsikrede planer, som de fleste store arbeidsgivere bruker, er regulert ved føderal lov, under ERISA):
- Arizona vedtok senatet Bill 1441 i 2017. Det trer i kraft i 2019, og vil tillate pasienter som mottar en overraskelsesbalansebetaling (fra en nettleverandør som utførte tjenester på et nettverksanlegg) på $ 1000 eller mer for å søke megling. Skiljeprosessen vil til slutt løse problemet mellom den medisinske leverandøren og forsikringsselskapet, og dermed frigjør pasienten ansvaret for balansen.
- New York har beskyttet pasienter fra overraskende saldofakturering siden 2015.
- California vedtok AB72 i 2016; Det gjelder planer som er utstedt eller fornyet 1. juli 2017, og forhindrer at pasientene må betale utgifter for nettverksavgift for omsorg mottatt på nettverksanlegg.
- Florida vedtok HB221 i 2016. Lovgivningen beskytter pasientene mot overraskende saldofakturering i nødssituasjoner og i situasjoner hvor pasienten søker omsorg på et nettverksanlegg og deretter behandles - uten et annet alternativ - av en leverandør utenom nettverket innen anlegget.
- Maryland, Illinois og Connecticut har også forskrifter som beskytter forbrukerne mot overraskende saldofakturering. Tallrike andre stater har delvise beskyttelse på plass.
Balansefaktura skjer vanligvis ikke med nettleverandører eller tilbydere som aksepterer Medicare-oppdrag fordi de bryter vilkårene for kontrakten med forsikringsselskapet eller Medicare hvis de balanserer regningen. De kan miste kontrakten, møte bøter, lide alvorlige straffer, og til og med møte straffesaker i noen tilfeller.
Et unntak til dette skjer når du bruker en nettleverandør, men du får en tjeneste som ikke er dekket av din helseforsikring. Siden et forsikringsselskap ikke forhandler priser for tjenester det ikke dekker, er du ikke beskyttet av den forsikringsgiver-forhandlede rabatten. Leverandøren kan kreve hva han eller hun ønsker, og du er ansvarlig for hele regningen.
Hvis du blir balansefakturert
Hvis du har mottatt en balanse regning eller vurderer å få helsetjenester som vil resultere i en balanse regning, har du noen muligheter for hvordan du skal håndtere situasjonen. Lær hva alternativene dine er og hvilke strategier du kan bruke til å håndtere balansefaktura i " Balance Billing-Hvordan håndtere det, Hva skal du gjøre ."
> Kilder:
> Commonwealth Fund. Balansefakturering av helsepersonell: Vurdering av forbrukerbeskyttelse over stater
> USAs arbeidsdepartement. Arbeidsgiver pensjonsinntektsloven.