Feil i EOB kan føre til at du har problemer med forsikringen din
En forklaring på fordelene (EOB) er et skjema eller dokument som kan bli sendt til deg av forsikringsselskapet flere måneder etter at du hadde en helsetjeneste som ble betalt av forsikringsselskapet.
Din EOB er et vindu inn i din medisinske faktureringshistorie. Gjennomgå det nøye for å forsikre deg om at du faktisk mottok tjenesten som faktureres, beløpet legen din mottok og din andel er riktig, og at diagnosen og prosedyren er korrekt oppført og kodet .
Mange legekontorer, sykehus og medisinske faktureringsselskaper gjør faktureringsfeil . Slike feil kan få irriterende og potensielt alvorlige, langsiktige finansielle konsekvenser. En EOB kan også være en anelse om medisinsk faktureringssvindel. Ditt forsikringsselskap kan betale for tjenester fakturert på dine vegne som du ikke mottok.
Eksempler på feil i EOB
Dobbel fakturering
Mary J. besøkte sin primære omsorgslege (PCP) og hadde en røntgenstråle på grunn av kronisk hoste. Hennes PCP sendte røntgen til en radiolog som skulle leses. Den følgende måneden fikk Maria hennes EOB og en regning fra radiologen. Da hun så på hennes EOB, la hun merke til at både hennes PCP og radiologen fakturerte forsikringsselskapet for å lese røntgen. Forsikringsselskapet avviste kravet fra radiologen.
Mary betalte ikke radiologen riktig. Hun ringte forsikringsselskapet for å løse problemet. Denne feilen ble laget av PCPs faktureringsselskap.
Miscalculating Coinsurance beløpet
Robert M. hadde ambulant kirurgi på hånden. Han er i en PPO, og han betaler en coinsurance på 20% for polikliniske prosedyrer. Etter operasjonen ble han sendt en regning fra kirurgens faktureringsselskap for $ 1000, 20% av kirurgens $ 5000 regning. Men da Robert fikk sin EOB, bemerket han at selv om kirurgen fakturert $ 5000, ble han kun betalt $ 3000 av Roberts helseplan.
Robert gjorde matte og skjønte at han skulle betale 20% av $ 3000, ikke 20% av $ 5000. Hans helseplan bekreftet at det var riktig, og Robert var i stand til å betale ut $ 600 i stedet for $ 1000.
Feil diagnose eller prosedyre
Betsy D. gikk til PCP for sår hals. Da hun mottok EOB, la hun merke til at i stedet for å betale for halskulturen, hadde doktorkontoret feilaktig fakturert for en diabetesblodprøve. Dataprogrammet som brukes av legens faktureringsfirma, legger automatisk ned en diagnose av diabetes, som Betsy ikke har.
Selv om det ikke var noen økonomisk feil, kalte Betsy veldig klokt helseplanen og legekontoret for å rette diagnosen feil. I fremtiden, hvis hun ønsket å kjøpe helseforsikring, kunne hun nektes fordi hun hadde blitt diagnostisert med diabetes. Eller, hvis ikke nektet, kan en ny helseplan legge til en forhåndsbetinget ventetid.
Forsikringssvindel og medisinsk identitetstyveri
Bortsett fra å ha godt kontrollert høyt blodtrykk, er Jerry R. i utmerket helse og nyter å spille golf i sin Florida-pensjonssamfunn. Han er registrert i vanlig Medicare og besøker legen to til tre ganger i året. Jerry mottok en EOB som indikerte at han hadde fått en rullestol, sykehus seng til hjemmebruk og en bærbar maskin for å hjelpe ham å puste.
Jerry ringte sitt legekontor for å bekrefte at legen hans ikke hadde feilaktig fakturert for en annen pasient. Sykepleieren i doktors kontor fortalte Jerry at dette var mest sannsynlig Medicare-svindel, og hun ga ham et svindelvarslingsnummer for å ringe. Jerry delte sitt papirarbeid med det lokale Medicare-kontoret.
Bytte helseplaner
Martha S. for nylig endret jobber og måtte endre helseplaner. En uke etter bytte hadde hun en lege besøk for en oppfølging av høyt kolesterol. Sammen med sitt kontorbesøk hadde Martha også noen blodprøver. Hun ble overrasket da hun fikk en EOB som indikerte at doktoren og laboratorieansvaret for hennes tjenester ble nektet.
Martha la merke til at EOB ikke var fra hennes nye helseplan.
Martha ringte på doktorgradskontoret og fant at fakturakontoret ikke hadde oppdatert sin informasjon og hadde fakturert sin tidligere helseplan.
Se over hver EOB og medisinsk regning
Først må du sørge for at du får en EOB etter hvert besøk til legen din eller en annen helsepersonell. Hver gang en leverandør sender krav på dine vegne, må forsikringsselskapet sende deg en EOB. Ring helseplanen din hvis du ikke får en EOB innen seks til åtte uker med en helsetjeneste.
Når du får din EOB:
Sjekk at datoene og tjenestene du mottok er riktige. Hvis du finner en feil, eller du er usikker på en kode, ring til legen din og spør fakturastyreren om å forklare ting du ikke forstår.
Se opp for mulig fakturasvindel eller medisinsk identitetstyveri. Hvis du ikke mottok tjenestene eller utstyret som er oppført på EOB, kontakt din helseplan.
Les kommentarene eller kodebeskrivelsene nederst eller baksiden av EOB. Disse kommentarene vil forklare hvorfor din helseplan ikke betaler for en bestemt tjeneste eller prosedyre eller betaler mindre. Noen vanlige bemerkninger er:
- Utenfor nettverksleverandøren - du har brukt en leverandør som ikke er i helseplanenes nettverk, og tjenesten kan ikke være dekket eller kan være underlagt en samforsikring
- Tjenesten er ikke dekket - forsikringen dekker ikke denne tjenesten, for eksempel en kosmetisk prosedyre
- tjenesten er ikke medisinsk nødvendig - legen din har ikke dokumentert at en tjeneste eller prosedyre var nødvendig for din helse eller velvære
- ugyldig kode - indikerer at helsepersonell har gjort en kodingsfeil, enten i diagnosen eller en prosedyre
Det er flere trinn i ferd med å fylle ut og sende inn en medisinsk påstand. Underveis kan menneskene og datamaskiner som er involvert i prosessen gjøre feil. Hvis kravet ditt er nektet, ikke vær sjenert om å ringe både legen din og din helseplan.