Har din helseforsikringsselskap tildelt deg en saksbehandling? Ser du av en saksbehandler i et sykehus- eller hjemmesykefirma? Er du sykepleier som ønsker å bli en saksbehandling? Ikke sikker på akkurat hva en saksbehandling gjør, hvorfor trenger du en, eller hva ville du gjøre hvis du ble en saksbehandling? Her er hva du trenger å vite.
Case Management kan bety forskjellige ting i ulike områder
Først bør du vite at hva en saksbehandling gjør, avhenger av innstillingen der han eller hun jobber.
For eksempel vil en saksbehandler som arbeider for et helsevesen i hjemmet, tilby svært forskjellige tjenester enn en saksbehandler hos et helseforsikringsselskap, arbeidskompensasjonsforsikringsselskap eller sykehus.
Imidlertid er det visse ting som er konsekvente i alle saksbehandlingsroller. Nemlig vurderer saksbehandlere pasientens behov og tilgjengelige ressurser. Saksbehandlere prøver å finne den beste og mest effektive, økonomisk gjennomførbare måten å møte pasientens behov med de tilgjengelige ressursene.
Og spesielt for kroniske, alvorlige medisinske forhold, kan saksbehandling resultere i bedre pasientutfall, bedre etterlevelse av medisinsk rådgivning og bedre selvtillit til pasienten selv om det er begrensninger for virkningen som saksbehandling kan ha. Her er noen eksempler på hva en saksbehandling gjør i forskjellige innstillinger.
Hospital Case Manager
En sykehus saksbehandler er vanligvis en sykepleier som gjør både bruk gjennomgang og utslipp planlegging .
Utnyttelsesundersøkelse innebærer å sørge for at pasienten får omsorg som er medisinsk nødvendig og får den i riktig innstilling. Utladningsplanlegging er prosessen med å forutse pasientens fortsatte medisinske behov etter sykehuset og sette i gang en plan for å møte disse behovene. Sykehuset saksbehandlere er mestere på å organisere komplekse omsorgsbehov over tid og leverandører .
For eksempel er det sykehus saksbehandler som sørger for at pasientens helseforsikringsselskap forstår hva som skjer under pasientens sykehusinnleggelse. Hun sørger for at forsikringsselskapet har all den informasjonen den trenger for å godkjenne betaling for sykehusinnleggelsen, og arbeider for å forhindre forsikringskrav benektelser . Hun kommuniserer med helsevesenets saksbehandler hver dag eller noen få dager.
Hun er den som sørger for at en pasient har hjemmebesøk fra en sykepleier etter å ha blitt tømt fra sykehuset, eller for å få intensiv hjernesøknad fra en rehabiliteringsfasilitet. Hun er den som hjelper pasienten til å velge et hjemmebasert helsekontor eller inpatient rehab-anlegg som er i nettverket med forsikringsselskapet og vil akseptere ham som pasient.
I tillegg kan en sykehus saksbehandler forhandle dekning fordelene mellom et helseforsikringsselskap, leverandør og pasienten. Her er et eksempel: Kanskje en pasient med kronisk beininfeksjon er sunn nok til å gå hjem fra sykehuset og få sine IV-antibiotika hjemme for de neste tre ukene. Pasientens helseforsikring dekker imidlertid ikke IV-stoffet eller utstyret som IV-rør og pumper som pasienten trenger for å motta stoffet hjemme.
Hjemmet IV-apoteket ønsker at pasienten skal betale $ 5000 ut av sin egen lomme for stoffet og utstyret.
Saksbehandleren kan forhandle med hjemmet IV-apoteket, helsepersonellet, helseforsikringen og pasienten. Kanskje hun får pasienten til å bli enige om å betale en mer overkommelig $ 1000 mot kostnaden av stoffet og utstyret, slik at han ikke trenger å bli på sykehuset i ytterligere tre uker.
Hun får også hjemmet IV-apotek for å redusere kostnaden av stoffet og utstyret med $ 1000. Hun får helsepersonellet til å bli enige om å plukke opp tabellen for IV infusjonspumper til en pris på 500 dollar.
Hun får helseforsikringsselskapet til å betale apoteket de resterende $ 2.500, selv om det ikke er nødvendig fordi det ikke er en dekket nytte av pasientens policy.
Forsikringsselskapet er villig til å betale $ 2500, slik at det ikke må fortsette å betale sykehuset for legitimasjonstjenester. Hjemmet helsefirma er villig til å betale $ 500 for pumper fordi hvis det ikke gjør det, vil pasienten ikke komme hjem og vil ikke trenge noen helsepersonell hjemmehelsetjeneste i det hele tatt. Apoteket er villig til å redusere prisen på stoffet og utstyret med $ 1000, fordi det å gjøre en mindre fortjeneste er bedre enn at det ikke blir noen penger i det hele tatt hvis pasienten ikke er utladet.
Home Health Care Case Manager
En helsevesenssjef hos hjemmet er forskjellig fra en sakkyndig saksbehandling ved at hun ofte gir praktisk pasientbehandling. I tillegg koordinerer hun tjenestene til andre medlemmer av helsepersonellet og omsorgspersonene, kommuniserer med helseforsikringsselskapet, kommuniserer med pasientens lege og overvåker andre sykepleiere eller hjemmepersonell som også sørger for pasienten.
Med innspill fra pasienten og familien utvikler helsevesenet saksbehandleren pasientens plan for omsorg og presenterer den til pasientens lege for endelig godkjenning. Hun koordinerer gjennomføringen av denne planen med pasienten, nødvendige tjenesteleverandører, og justerer planen når det trengs.
Health Insurance Company Case Manager
Helseforetakets saksbehandler mottar informasjon fra sykehuset saksbehandlere, hjemmesykefirmaer, legekontorer, sosialarbeidere og andre helsepersonell. Avhengig av forsikringsselskapet og stedet, kan hun til og med besøke en pasient på sykehuset.
Hennes mål er å sørge for at pasienten får medisinsk nødvendig omsorg, kvalitetspleie og at omsorgen blir levert så effektivt og økonomisk som mulig. Hun forventer pasientens fremtidige helsepersonellbehov og forsøker å sette i gang mekanismer for å møte disse behovene så effektivt som mulig.
I enkelte helseforsikringsselskaper kan hun begrense arbeidsområdet til pasienter med en spesifikk kronisk sykdomsprosess. For eksempel, hvis hun bare arbeider med reumatoid artrittpasienter , er hun en ekspert i å koordinere omsorg for RA-pasienter, og kan forutse deres omsorgsbehov og effektivt sette i gang måter å møte disse behovene. Hun kan kutte gjennom bureaukrati og kan ha muligheten til å nå utover de dekkede fordelene i helseforsikringspolitikken og godkjenne ting eller tjenester som ikke er dekket av helseforsikringspolitikken, men som vil tillate at omsorg blir levert mer effektivt og lagre penger i det lange løp. Hun arbeider for å møte pasientens behov, samtidig som man holder øye med bunnlinjen og langsiktige mål.
Hvem har saksbehandling?
Saksbehandling utføres vanligvis av sykepleiere, men ikke alltid. Avhengig av innstillingen, kan en annen type profesjonell gi saksbehandlingstjenester. For eksempel kan personen som tilbyr saksbehandlingstjenester i et stoffmisbruk rehab-anlegg ha bakgrunn i rusmiddelrådgivning. Det er ikke uvanlig at saksbehandling utføres av medisinske sosialarbeidere.
For mer informasjon om saksbehandler sertifisering, se Kommisjonen for saksbehandling sertifisering.
> Kilder:
> American Nurses Credentialling Center (datterselskap av American Nurses Association), Nursing Case Management.
> US Department of Health and Human Services, Agency for Healthcare Research and Quality, Fordeler med saksbehandling for kronisk sykdom begrenset, februar 2013.