Utnyttelsesvurdering er prosessen med å sikre at helsetjenester blir brukt på riktig måte. Målet med utnyttelsesvurderingen er å sørge for at pasientene får den omsorg de trenger, at den administreres via utprøvde metoder, gitt av en passende helsepersonell, og levert i en passende innstilling. Dette bør resultere i høy kvalitet omsorg administrert så økonomisk som mulig.
Hvem utnytter gjennomgang?
UR er utført av helseforsikringsselskaper, men også av sykehus, hjemmet helseforetak og myriad andre typer helsepersonell. Det kan gjøres når omsorgstiden blir gitt, kjent som samtidig UR, eller etter at omsorgen er fullført, kjent som retrospektiv UR.
UR er ofte, men ikke alltid, utført av sykepleiere. Vanligvis har sykepleierne protokoller som definerer hvilken høy kvalitet omsorg er og av hvem og i hvilken situasjon den skal administreres. UR sykepleiere på sykehus og hjemmesykefirmaer jobber tett med sine UR-sykepleiere kolleger hos helseforsikringsselskaper, samt med kvalitetsforbedringsholdet, sosialtjenestenlaget, dechargeplanleggingsgruppen og det kliniske personalet som tar vare på pasienten.
Noen ganger er sykepleierens sykepleier også utslippsplanleggeren. Når UR og utslippsplanlegging kombineres til en jobb, er det kjent som case management.
Et eksempel på utnyttelsesvurdering
Sam er innlagt til ICU gjennom beredskapsrommet midt om natten etter en bilulykke. Neste morgen ser sykehusets sykepleier på Sams medisinske rekord og noterer alle sine medisinske problemer og behandlinger.
Hun konsulterer protokollene sine for å sikre at ICU er det beste stedet for at Sam skal behandles.
For eksempel kan det være at Sam ville dra nytte av å bli overført til et spesialtrafikk-ICU på det regionale traumasenteret. Alternativt kan det være at Sams skader ikke er så alvorlige, og at hans behandlinger ikke er så komplekse som å garantere å være i ICU; han kan være mer effektivt og økonomisk omhyggelig i ICU-trinnet eller på et kirurgisk gulv.
Mesteparten av tiden finner hun at pasientene blir tatt vare på på riktig servicenivå, at Sam skal være i ICU akkurat der han er. Men hvis hennes protokoller foreslår et annet nivå av omsorg ville være mer hensiktsmessig, ville hun diskutere dette med Sams lege.
Noen ganger kan legen gi tilleggsinformasjon som gjør det klart at Sam er akkurat der han trenger å være. Andre ganger blir det klart at Sam ville bli tatt vare på mer hensiktsmessig i en annen situasjon, for eksempel ICU-nedleggningsenheten eller det regionale trauma senterets traume ICU. Hvis dette er tilfelle, jobber UR-sykepleieren med legen og sykepleiepersonalet for å få Sam hvor han best og mest effektivt kan bry seg om.
Sykehusets UR-sykepleier kommuniserer med UR-sykepleieren ved Sams helseforsikringsselskap. Helseplanen UR-sykepleieren sammenligner Sams kliniske funn og behandlinger med helseplanens protokoller.
Hun kommuniserer deretter tilbake til sykehusets sykepleier noe som medfører at helseplanen godkjenner Sams opptak og behandling, og tillater fire dager med sykehusinnleggelse. Hun kan legge til instruksjoner for å kontakte henne hvis det blir tydelig at Sam vil trenge mer enn fire dager med sykehusinnleggelse.
Sykehusets sykepleier følger sammen med Sams fremgang hver dag eller to. Hvis det blir klart for henne at Sam ikke vil være sunn nok til å bli utslettet før de fire dagene godkjent av helsepersonens UR-sykepleier er oppe, kontakter hun helseplanens UR-sykepleier med en oppdatering om Sams tilstand og behandlinger.
Hvis sykehuset varsler sykepleierens sykepleier om at Sam ikke vil være klar til å reise hjem når det forventes, vil helsepersonens sykepleier konsultere protokollene og godkjenne flere dager med sykehusinnleggelse eller foreslå en mer hensiktsmessig alternativ omsorgsinnstilling. For eksempel, hvis Sam trenger intensiv fysioterapi, men ikke andre medisinske tjenester som akutte sykehus tilbyr, kan helseplanens UR-sykepleier foreslå å overføre Sam til et ambulant rehabiliteringsanlegg hvor han kan få fysioterapi og pleiehjelp han trenger mer økonomisk .
Utnyttelsesvurdering i din helseplan
UR gjort av din helseplan er lik UR gjort på et sykehus, men med noen forskjeller. For eksempel, hvis en sykehusopptak ikke passerer UR i helseplanen, vil helseplanen trolig nekte kravet når sykehuset sender regningen. Din helseplan vil ikke betale for omsorg som det ikke tror er medisinsk nødvendig eller bryr seg ikke levert i en passende innstilling.
Når det er sagt, er det appelleringsprosesser på plass som du og legen din kan bruke hvis din helseplan nekter et krav.
kilder:
Juridisk informasjon institutt, Cornell Law School, 42 CFR 482.30 Tilstand for deltagelse - Utnyttelse gjennomgang. Tilgang 6/16/16.