Out-of-Pocket Max: Slik fungerer det og hvordan ACA regulerer det
Helseforsikringen utenom lommen maksimalt er det største beløpet du må betale mot kostnaden av helsetjenesten hvert år, forutsatt at du får omsorg som er dekket av din forsikringsplan og bruk i sykehus og leger på nett.
Etter at du har betalt nok i fradragsberettigede , sambetalte og samforsikringsselskaper for å nå maksimalt, betaler helseforsikringsselskapet for resten av nettverket, medisinsk nødvendig helsetjenester for resten av det året.
Men det virker ikke alltid slik. Selv om maksimalprisen er utformet for å begrense din økonomiske risiko når du har høye helsekostnader , utsetter det ditt helseforsikringsselskap for mer økonomisk risiko. Så utviklet helseforsikringsselskapene kreative teknikker for å redusere risikoen. Disse teknikkene forårsaker forvirring om hva som teller mot din maksimale lommepost, hva helseforsikringsselskapet betaler for når du har nådd det, og hvor mye din out-of-pocket-grense virkelig er.
Hvordan Maksimalt Maksimalt Vanligvis Fungerer
La oss se på et eksempel: Du har en fradragsberettigelse på $ 1000, en samforsikring på 20 prosent, og en out-of-pocket grense på $ 5000 per år.
Du bryter ankelen din. Du blir tatt til kirurgi den kvelden. Din kirurgiske side blir smittet. Du er innlagt på sykehus i to uker, har to operasjoner, og får IV-antibiotika hjemme gjennom helsevesenet i tre uker.
Slik regner du med regningene uten å få en maksimal pris på opp til $ 5 000,
- Din beredskapsregning er $ 4000.
Uten en out-of-pocket grense, betaler du $ 1000 deductible og $ 600 i coinsurance.
Med en out-of-pocket-grense betaler du samme $ 1000 fradragsberettiget og $ 600 i coinsurance.
- Din sykehusregning er $ 40.000.
Uten en out-of-pocket grense, betaler du $ 8,000 coinsurance (20 prosent).
Med en out-of-pocket-grense betaler du bare $ 3 400. Du har nådd din maksimale pris, og du slutter å betale ($ 5 000 kommer fra din $ 1000-fradragsberettigede, $ 600-coinsurance for ER-besøk og $ 3 400 coinsurance for sykehusregningen). - Ditt hjemmepleisregning er $ 3000.
Uten en out-of-pocket grense, betaler du $ 600 coinsurance.
Med en out-of-pocket grense, betaler du ingenting. Helseforsikringsselskapet betaler hele kostnaden for hjemmets helsevesen fordi du allerede har nådd det maksimale. - Den totale kostnaden for din brutte ankel er $ 47.000.
Uten en out-of-pocket-grense betaler du $ 10 200; Forsikringsselskapet betaler $ 36.800.
Med den ubegrensede grensen betaler du $ 5000, Forsikringsselskapet betaler $ 42,000. - Du trenger flere helsetjenester senere på året.
Uten en out-of-pocket grense, vil du betale 20 prosent coinsurance.
Med den ubegrensede grensen betaler du ingenting.
Out-Of-Pocket Rules varierte betydelig før 2014
Din lommebokgrense på $ 5000 sparte deg mye penger, men det kostet ditt helseforsikringsselskap så mye som det sparte deg. Før loven om rimelig omsorg begynte å regulere out-of-pocket grenser, brukte enkelte helseforsikringsselskaper forskjellige strategier for å holde kostnadene (og premiene) så lave som mulig.
Disse justeringene skiftet mer av kostnaden av helsetjenester på deg: du betaler mer, og de betaler mindre. Forsikringsselskapene brukte tre grunnleggende teknikker for å gjøre dette, hvorav ingen er tillatt lenger, takket være ACA:
- Den første teknikken gjorde det vanskeligere for deg å nå grensen ved å ikke kreditere alle utgiftene dine mot ut-fra-lommen maksimalt. Et forsikringsselskap kan ha besluttet å ikke kreditere en eller flere av disse mot grensen:
- egenandel
- copayments
- Coinsurance for narkotika
- Coinsurance for tester
- Myntforsikring for utendørs omsorg
- I den andre teknikken betalte forsikringsselskapet ikke 100 prosent av helsekostnadene etter at du hadde nådd grensen din.
For eksempel kan en helseplan ha krevd at du fortsetter å betale en kopi hver gang du ser legen, selv om du allerede har nådd det maksimale. I dette tilfellet ville det nå være maksimalt å beskytte deg mot å betale medforsikring resten av året, men ikke fra å betale kopier.
Lær forskjellen mellom copays og coinsurance .
Noen helseplaner utelukket reseptbelagte legemiddelforsikringer fra maksimalt. I dette tilfellet må du fortsette å betale din andel av reseptbeløpet, selv etter at du har nådd din grense utenom lommen. Hvis du hadde en samforsikring på 30 prosent for narkotika, og du var på et dyrt biologisk legemiddel som koster $ 30 000 per år, ville du betale $ 9 000 for det legemidlet selv om du hadde en $ 5 000 ute av lommen. - Den tredje teknikken opprettet separate maksimalverdier for ulike deler av helseforsikringsdekning. Det vanligste eksemplet hadde et maksimalt antall for reseptbelagte legemidler og et separat utenomslag for alt annet.
Etter at du hadde nådd den ubegrensede grensen for narkotika , dekket forsikringsselskapet 100 prosent av kostnaden for reseptene, men du fortsatte å betale din andel av ikke-medisinske kostnader. Etter at du hadde nådd maksimumsbeløpet for alle andre dekning , dekket forsikringsselskapet 100 prosent av kostnadene dine for ikke-medisinsk helse, men du fortsatte å betale din andel av narkotikalkostnadene, med mindre du også hadde møtt den out-of- lomme maksimalt for narkotika.
Helseforsikringsselskapet dekker ikke 100 prosent av helsevesenet før du hadde nådd begge ubegrensede grenser. Hvis hver grense var $ 5000, betalte du $ 10 000 før helseplanen begynte å betale 100 prosent.
The Affordable Care Act og Out-Of-Pocket Maksimalt
Ikke bare var disse risikoreduserende teknikkene forvirrende for forbrukerne, men de lot også folk føle at de hadde blitt behandlet urettferdig. Tross alt, hvis du hadde en out-of-pocket på maksimalt $ 5000, hvorfor skulle du måtte betale $ 9000 ute av lommen for et reseptbelagte legemiddel som var dekket av helseplanen din? Lovgivere reagerte på denne forbrukerens frustrasjon ved å regulere helseforsikring utenfor lommen.
Den rimelige omsorgsakten gjør det vanskeligere å få ut-fra-pocket-maksimum. Det legger en grense på hvor mye maksimalt utendørs som kan være hvert år. Det krever at fradragsberettigelser, kopier og samforsikring alle får kredittert mot grensen utenfor lommen. Dette kravet eliminerer helseforsikringsselskapets risikoreducerende teknikk nummer én.
ACA krever helseplaner å betale 100 prosent av kostnadene for dekket vare fra leverandørene av nettverket for resten av året når utelukkelsesgrensen er nådd. Dette kravet eliminerer teknikk nummer to.
I 2017 kan ikke-grandfathered helseplaner ikke ha maksimalt $ 7,150 for en enkeltperson, eller $ 14,300 for en familie (og individuelle rammebetingelser må være innebygd i familiehelseplaner , så en enkelt medlem av familien kan ikke bli pålagt å betale mer enn $ 7 150).
I 2018 vil disse grensene øke til $ 7.350 for en person og $ 14.700 for en familie. Som det er tilfelle, vil helseplaner være i stand til å ha utelukkende grenser langt under disse beløpene (og mange vil), men ikke over dem.
ACA har også opprettet et helseforsikringsstøtte som senker det høyeste beløpet for kvalifiserte mennesker med beskjedne midler, og det vil fortsette å gjelde i 2018.
Tilskuddene og de fleste av ACAs forbrukerbeskyttelse startet 1. januar 2014. Imidlertid behøvde noen store gruppehelseplaner ikke å overholde til planår som begynte 1. januar 2015 eller senere (hvis de administrerte medisinsk og reseptbeløp separat, De fikk lov til å ha separate grenser utenfor 2014). Og bestefarede planer trenger ikke å overholde alle ACAs regler, slik at de kan fortsette å bruke sine gamle regler når det gjelder out-of-pocket-maksimum. I stater som fortsatt tillater dem å eksistere, kan bestående planer også fortsette å bruke sine pre-ACA-out-of-pocket-maksimum, men farmasøytede planer må slutte innen utgangen av 2018.
Hvordan beskytter jeg meg selv?
Ikke bli lulled i selvtilfredshet fordi forbrukerbeskyttelse er på plass. Det er fortsatt noen kostnader du vil være ansvarlig for å betale etter å ha møtt maksimalt. Disse inkluderer:
- Ting din helseplan bestemmer er ikke medisinsk nødvendig.
- Den balanseberettede delen og kostnadsdeling for ikke-nettverkshelsetjenesten .
- Ting som ikke er dekket av din helseplan som kosmetisk kirurgi.
- Kostnadsdeling for ting som ikke anses som viktige helsemessige fordeler. Disse ikke-vesentlige fordelene er ekstra fordeler som din helseplan ikke trenger å gi, men velger å.
- Din helseforsikringspremie.
Hver helseplan gir et sammendrag av fordeler og dekning eller en oppsummering Planbeskrivelse som beskriver hva utelukkingsgrensen er så vel som hva som gjøres og ikke blir kreditert for det. Legg merke til dette når du sammenligner planer under åpen innmelding, eller når du handler for helseforsikring . Du kan også ringe din helseplan og spørre.
Det er ikke noe uetisk om helseforsikringsselskaper som prøver å begrense risikoen så lenge de opptrer i loven, og gir en klar forklaring på vilkårene for en politikk. Belastningen er på deg for å sikre at du forstår reglene i din helseplan fullt ut. Du må forstå hvor mye du kan være på kroken for hvert år, slik at du kan budsjettere riktig og lage beredskapsplaner for et worst case scenario.
Hvordan vil AHCA endre reglene?
American Health Care Act (AHCA) bestod i mai tidlig i mai . Senatet skriver sin egen versjon, men de har ikke hatt noen høringer eller offentlig debatt, så vi vet ikke hvor mye av husversjonen de planlegger å beholde.
Men husets versjon av regningen holder ACAs utelukkende grenser på plass. Det ville imidlertid også tillate stater å søke dispensasjoner der de kunne omdefinere det som anses å være en viktig helsefordel . Og ACAs out-of-pocket-grenser gjelder bare for viktige helsemessige fordeler. Så hvis en stat skulle tillate at helseforsikringsselskaper for eksempel kan tilby individuelle markedsplaner som ikke dekker maternity (ved å omdefinere viktige helsemessige fordeler og ikke inkludert barselspleie på listen), vil kostnaden for fødselspleie være fullt ut av-lomme for de nye foreldrene, og vil ikke telle mot deres forsikringsplan er ute av lommen maksimum.
Senatet kan eller ikke beholder bestemmelsen som gjør det mulig for stater å omdefinere viktige helsemessige fordeler, men hvis de gjør det, vil det svekke beskyttelsen som ACAs cap gir på maksimale kostnader utenfor lommen.
kilder:
Centers for Medicare og Medicaid Services, Affordable Care Act Implementering Vanlige spørsmål Set 18.
Institutt for helse og menneskelige tjenester . > Pasientbeskyttelse og rimelig omsorgslov Standarder knyttet til viktige helsemessige fordeler, aktuarmessige verdier og akkreditering . 25. februar 2013.
> Federal Register, Patient > Protection > og rimelig Care Act; HHS-varsel om fordel og betalingsparametere for 2018; Endringer i spesielle innmeldingsperioder og forbrukeroperert og orientert planprogram >. 22. desember 2016.
United States Department of Labor. Vanlige spørsmål om Affordable Care Act Implementation Part XII. 20. februar 2013.
United States Department of Labor. Ofte stilte spørsmål om Affordable Care Act Implementation (Del XVIII) og Mental Health Parity Implementation, 9. januar 2014.