Maksimal out-of-pocket vil være 12,6% høyere enn den var i 2014
Hvis du har en helseplan som er i samsvar med Affordable Care Act (ACA), er det maksimalt $ 6,850 i 2016. Hvis du har mer enn en person din plan, kan det kombinerte familiens out-of-pocket-maksimum ' t overstiger $ 13.700, selv om planen må ha et innebygd individuelt utenom-pocket maksimum som ikke kan overstige $ 6,850.
Det er viktig å forstå at planens maksimale out-of-pocket kan være lavere enn disse beløpene ...
det kan bare ikke være høyere (med mindre du har en bestefar eller bestemor ). Så du kan ha en policy med en $ 1000 fradragsberettiget og en maksimal lommebok på $ 4000. Det er innenfor retningslinjene i regelverket, og det er ganske vanlig, avhengig av planens metallnivå (bronseplaner har en tendens til å ha de høyeste maksimalverdiene - ofte på høyest mulig nivå - mens gull- og platineplaner pleier å har de laveste maksimalverdiene, vanligvis litt lavere enn det maksimalt tillatte nivået).
Et høyere maksimalt beløp i 2017
I februar 2016 utgav HMS-instituttet fordelings- og betalingsparametere for 2017 . I den hørte HHS et bredt spekter av problemer, inkludert maksimal grenseverdier utenom lommen.
For 2017 har HHS satt ut maksimumsbeløpet på $ 7,150 for en person, og $ 14,300 for en familie (innebygde individuelle out-of-pocket-maksimum vil fortsatt være påkrevd på familieplaner).
Igjen, det vil være mange planer tilgjengelig med lavere maksimaler for lommebok. Men ingen nye planer vil være i stand til å ha maksimalt høye nivåer over dette nivået.
For perspektiv var det maksimale i løpet av 2014 - det første året som ACA-kompatible planer var tilgjengelige - $ 6,350 for en person og $ 12,700 for en familie.
Innen 2017 vil det maksimale prisnivået øke med 12,6% siden 2014.
Hvorfor øker det maksimalt høyeste antallet hvert år?
I hovedsak er det en metode for å holde premier i sjakk, og holde opp med medisinsk inflasjon. HHS bruker en formel som sammenligner gjennomsnittlig årlig per-enrollee-helseforsikringspremie for arbeidsgiversponsorerte planer ($ 6 076 i 2016), med gjennomsnittlig årlig helseforsikringspremie for arbeidsgivere i 2013 ($ 5 365).
I dette tilfellet tar vi 6076 - 5365 = 711. Vi tar da 711 dividert med 5365 for å se prosentvis økning i gjennomsnittlige per-enrolleepremier for arbeidsgiverbaserte planer. Vi får 0,1325256291, eller ca 13,25%.
Nå tar vi det opprinnelige høyeste beløpet som ble etablert for 2014 ($ 6.350), og øker det med 13,25%. Vi ender opp med ca $ 7,191.
Men det er en bestemmelse i forskriften som krever at HHS skal runde ned til nærmeste $ 50, så resultatet blir avrundet til $ 7,150.
I et nøtteskall er ideen om at gjennomsnittlig arbeidsgiverpremiert premie har økt med 13,25% fra 2013 til 2016, og det må også øke med samme prosentandel fra 2014 til 2017 (fordi de runder ned, Effektiv økning i maksimalt antall utenom lommen er bare ca. 12,6% i stedet).
Med denne formelen er det også mulig at det ikke er mulig å gå ut av lommenes maksimum fra ett år til det neste, dersom gjennomsnittlige arbeidsgiverpremierte premier gikk ned. 2017 vil bare være det fjerde året med å ha mandatbegrensninger på maksimalt antall (før 2014, var forsikringsselskapene fritt til å sette sine out-of-pocket-maksimaler som de så egnet). Og selv om det har vært høye priser for hver dag, er det ingen regel som sier at de vil fortsette å gjøre det hvert år.
Hva betyr maksimal ytelse?
En plan utenom lommen (også referert til som maksimal lomme) er det totale beløpet som pasienten måtte betale i et gitt år for behandling i nettverket som er klassifisert som viktige helsemessige fordeler.
Hvis du mottar omsorg utenfor planens nettverk , kan det være høyere, eller det kan være ubegrenset.
Så lenge du forblir i nettverket og mottar omsorg som er dekket under helseplanen, vil de totale utgiftene for året bli avkortet til ikke mer enn $ 6 850 i 2016. Det inkluderer en kombinasjon av din
- fradragsberettiget (beløpet du betaler før de fleste fordeler sparker inn)
- copays (det mindre beløpet du betaler for å se en lege, fylle resept, besøke en spesialist, gå til beredskapsrommet, osv.), og
- Coinsurance (prosentandelen av kravet du betaler etter at du har betalt din egenandel, men før du har møtt maksimalt).
Ikke alle planene inkluderer alle tre områdene av utgifter. For eksempel vil en HSA-kvalifisert høyverdig helseplan vanligvis ikke inkludere kopier, men vil ha fradragsberettigede og kan eller ikke ha coinsurance (i noen tilfeller er fradragsberettiget på HDHP det fulle maksimale, mens andre HDHPer vil ha fradragsberettiget pluss samforsikring for å nå maksimalt høyeste pris).
Når du har nådd maksimal pris for året, vil din helseplan betale 100% av nettets netto kostnader, dekket for resten av året. Men hvis du bytter planer i midten av året (som et resultat av en kvalifiserende begivenhet som utløser en spesiell innmeldingstid ), vil dine out-of-pocket-kostnader begynne med den nye planen. Og selv om du holder samme plan år etter år, vil dine out-of-pocket-kostnader begynne i begynnelsen av hvert år.
ACAs krav om at helseplaner skal utelukkes for individuelle og gruppeplaner, inkludert store gruppeplaner. Men bestefarede planer er unntatt, som er farmorødte individuelle og små gruppeplaner. Store gruppeplaner er ikke pålagt å dekke ACAs vesentlige helsemessige fordeler , men i den utstrekning de gjør det, kan de ikke kreve at medlemmet betaler mer utenom lommen enn det årlige maksimumet som gjelder for det året.