En henvisning er en spesiell type forhåndsgodkjenning at individuelle helseplanmedlemmer - først og fremst de med HMO-er - må skaffe fra sin valgte primærhelseperson før de ser en spesialist eller en annen lege innenfor samme nettverk.
Noen planer krever at henvisningen skal være skriftlig direkte fra legen, mens andre vil akseptere en telefonsamtale fra din primærhelseperson.
For å sikre at alt er i orden med å se en spesialist , bør du være proaktiv, og sørg for at forsikringsselskapet har mottatt en henvisning før du avtaler med din spesialist. Det vil du vite at ditt besøk til spesialisten vil bli dekket under helseplanen din.
Henvisninger og HMO
Helsevedlikeholdsorganisasjoner, eller HMO-er, krever at en person velger en primærpleielege . Den primære omsorg legen er da ansvarlig for å håndtere all den enkeltes helsepersonell fremover. Den primære omsorg legen blir ansvarlig for å gi anbefalinger så langt som behandlingskurs, spesialistbesøk, medisiner og mer. Den primære sykepleieren gir også henvisninger til andre nødvendige tjenester eller spesialistbesøk i nettverket. Disse henvisninger gir deg mulighet til å se en annen lege eller en spesialist innenfor helseplanens nettverk .
Hvis du ikke har en henvisning fra din primærhelsetjeneste lege, eller du bestemmer deg for å gå til en annen lege utenfor helseplanen din, vil du sannsynligvis måtte betale hele eller det meste av kostnaden for den omsorg, da det ikke vil bli dekket av HMO. En HMO dekker vanligvis bare besøk i nettverket.
HMO er blitt mye mer vanlig i det enkelte helseforsikringsmarkedet de siste årene, da forsikringsselskapene arbeider for å kontrollere kostnadene. Helseforsikringsutvekslingene i enkelte stater har ikke lenger noen PPO-alternativer tilgjengelig.
Henvisninger og PPO
Henvisninger er ikke nødvendig i en PPO . En foretrukket leverandørorganisasjon er en helseplan som har kontrakter med et bredt nettverk av "foretrukne" leverandører. Du kan velge din omsorg eller tjeneste ut av nettverket. I motsetning til en organisasjon for helsevedlikehold, trenger du ikke å velge en primærhelseperson, og du trenger ikke henvisninger for å se andre leverandører i nettverket.
På grunn av denne fleksibiliteten har PPO-planer en tendens til å være dyrere enn HMO-planer med ellers sammenlignbare fordeler. Og de har også en tendens til å tiltrekke seg enrolleer med helsemessige forhold, da det er de som vil være villige til å betale høyere premier for å få tilgang til et bredere utvalg av helsepersonell som kan ses uten henvisning. Dette er en del av grunnen til at enkelte markedsforsikringsselskaper har skiftet bort fra PPOer de siste årene.
innbetaling
Forsikringsbetaling for tjenester innenfor et utpekt nettverk varierer mellom HMO og PPO.
In-nettverk:
HMO og PPO: Uansett om du har en HMO eller en PPO, for nettverkstjenester vil du være ansvarlig for kopiering og fradragsberettigelse og samforsikring dersom planen bruker den.
Out-of-nettverk:
HMO: I en HMO, er du vanligvis ikke dekket for noen tjenester utenfor nettverket.
PPO: I en PPO er det vanligvis dekning for utelukkende omsorg, men leverandøren er fri til å balansere regningen for den delen som forsikringsselskapet ikke dekker siden leverandøren ikke har inngått en kontrakt med forsikringsselskapet ditt . Hvis du velger å gå utenfor nettverket for din omsorg, må du vanligvis betale leverandøren først og deretter få refundert av PPO. De fleste PPO-planene har høyere årlige inntektsrammer og out-of-pocket-maksimaler for nettverkspleie, og det er stadig vanligere å se PPO-planer uten begrensning på kostnader utenfor lommen du vil pådra deg hvis du går utenfor nettverk.