I over 200 år har digitalis (et stoff avledet fra foxglove planten) vært en hovedrolle i behandlingen av hjertesykdom - spesielt hjertesvikt og atrieflimmer . Digoksin (langt den vanligste form for digitalis) er fortsatt vidt foreskrevet for disse to kardiale forholdene.
I de siste tiårene har imidlertid eksperter sterkt spurt om digoksin fortsatt burde brukes til behandling av hjertesykdom.
Det er to generelle grunner til denne nylige skepsisen angående digoksin. Først er det utviklet flere nyere legemidler som har vist seg effektive i kliniske studier, mens randomiserte forsøk som viser fordelene med digoksin, har vært relativt få. Så de faktiske kliniske fordelene med digoksin er blitt stilt spørsmål.
For det andre kan digitalis toksisitet være ganske vanskelig å unngå, og det kan være ganske farlig. I de fleste tilfeller kan andre legemidler med mindre potensial for toksisitet brukes i stedet for digoksin.
Til tross for disse problemene kan digoksin fortsatt være nyttig hos noen personer med hjertesvikt eller atrieflimmer.
Hvordan virker Digoxin?
Digoksin har to store effekter på hjertet.
For det første hemmer det visse pumper i hjertecellemembranene, og reduserer bevegelsen av natrium fra innsiden av celler til utsiden av celler. Denne handlingen medfører en forbedring av kraften av sammentrekning av hjertemuskulaturen.
Dermed kan en svekket hjerte muskel pumpe litt mer effektivt når digoksin administreres.
For det andre påvirker digoksin autonom tone , synkende sympatisk ("kamp eller fly") og økende parasympatisk ( vagal ) tone. Disse endringene i autonom tone reduserer ledningen av hjerteimpulser gjennom AV-noden og har derfor en tendens til å redusere hjertefrekvensen hos personer som har atrieflimmer.
Oppsummert kan digoksin forbedre hjertemuskeltraksjonen hos personer med hjertesvikt og kan redusere hjertefrekvensen hos personer med atrieflimmer.
Digoksintoksisitet
De giftige effektene av digoksin er relatert til blodnivået av stoffet. Dessverre er de terapeutiske stoffnivåene med digoksin ikke så mye forskjellig fra det giftige blodnivået, så forskjellen mellom å ta "nok" digoksin og å ta for mye digoksin er ofte svært liten. Dette "smale terapeutiske vinduet" gjør sikker bruk av digoksin relativt vanskelig for mange mennesker.
Digoksintoksisitet er mer sannsynlig hos personer som utvikler nyreproblemer eller lave kaliumnivåer, som begge er relativt vanlige hos personer med hjertesvikt og som behandles med diuretika .
De giftige effektene av digoksin inkluderer livstruende hjertearytmier , spesielt ventrikulær takykardi og ventrikulær fibrillering , alvorlig bradykardi (lang hjertefrekvens), hjerteblokk , appetittløp, kvalme eller oppkast og nevrologiske problemer, inkludert forvirring og synsforstyrrelser. Spesielt opplever minst 30 prosent av personer med giftige digoksinnivåer ingen symptomer. Dette betyr at livstruende hjertearytmier kan forekomme hos disse personene uten noen advarsel.
Når en person tar digoksin, måles blodnivåene regelmessig for å forsøke å holde seg innenfor det smale terapeutiske vinduet.
Digoksin i behandling av hjertesvikt
For nylig for 30 år siden var digoksin (sammen med diuretika) hovedstøtten til behandling hos personer med hjertesvikt på grunn av utvidet kardiomyopati - det er hjertesvikt forårsaket av en svekkelse av hjertemuskelen, karakterisert ved en redusert utkastningsfraksjon .
Men siden den tiden har flere nye behandlinger blitt utviklet for hjertesvikt, hvis effekt har blitt tydelig demonstrert i mange randomiserte kliniske studier. Legemidler som har blitt vist å forbedre symptomer og øke overlevelse inkluderer beta-blokkere , ACE-hemmere , ARB-midler og (senest) kombinasjonen av et ARB-legemiddel og en neprilysinhemmer markedsført som Entresto .
I tillegg er mange personer med kongestiv hjertesvikt kandidater for hjerte-resynkroniseringsbehandling , en behandling som også kan redusere symptomene betydelig og forbedre overlevelsen.
Kliniske studier har vist at i personer med hjertesvikt som følge av utvidet kardiomyopati, ser duoksin ut til å forbedre symptomene på hjertesvikt og redusere behovet for sykehusinnleggelse. Imidlertid, i motsetning til de andre terapiene som nå vanligvis brukes til hjertesvikt, ser det ut til at digoksin ikke forbedrer overlevelse.
De fleste eksperter anbefaler nå at du bruker digoksin hos personer med hjertesvikt, bare som en lineær eller tredje linje behandling, hvis i det hele tatt. Det vil si at digoksin vanligvis anbefales bare hvis en person med hjertesvikt fortsatt har betydelige symptomer til tross for optimal terapi som inkluderer en betablokkere, ACE-hemmere eller ARB-legemiddel, diuretika og / eller Entresto.
Digoxin gir ingen fordel ved behandling av personer som har hjertesvikt med en bevart ejektjonsfraksjon, det vil si personer med diastolisk hjertesvikt . Digoksin er heller ikke nyttig for å stabilisere personer med akutt hjertesvikt. Dens bruk bør begrenses til å håndtere de med kroniske symptomer på utvidet hjerteinsuffisjon i hjerte-karsykdom.
Digoksin i behandling av atrieflimmer
Som nevnt tidligere, reduserer digoksin ledningen av elektriske impulser gjennom AV-noden, og som et resultat kan det redusere hjertefrekvensen hos personer som har atrieflimmer. Siden en rask hjertefrekvens er en hovedårsak til symptomer hos personer med atrieflimmer , kan digoksin være nyttig ved å gi noen symptomer.
Imidlertid har digoxin en tendens til å være vesentlig mindre effektiv for å lindre symptomer enn de andre to klassene medikamenter som nå vanligvis brukes til å senke hjertefrekvensen ved atrieflimmer, nemlig betablokkere og kalsiumkanalblokkere . Disse to klassene medikamenter gir bremsning av hjertefrekvensen både i ro og under trening, mens digoksin reduserer hjertefrekvensen bare i ro. Fordi mange mennesker med atrieflimmer klager mest på dårlig treningstoleranse, forårsaket av en rask økning i hjertefrekvensen med jevn mild trening, gir digoksin liten lindring i symptomene.
Videre er det nå bevis på at bruk av digoksin for frekvenskontroll hos personer med atrieflimmer er forbundet med en økning i dødelighet. Spesielt viser en klinisk studie i 2017 at denne økningen i dødeligheten er direkte proporsjonal med digoksinblodnivået, det vil si jo høyere blodnivået er, jo høyere er risikoen. Mens årsaken til den tilsynelatende forhøyede risikoen for å dø med digoksin ikke er sikker, er det sannsynlig at det skyldes en høyere risiko for plutselig død fra hjertearytmier.
De fleste eksperter er nå i det minste noe motvillige til å anbefale å bruke digoksin til å kontrollere hjertefrekvensen hos personer med atrieflimmer. Imidlertid kan digoksin fortsatt være et rimelig alternativ hvis en person med atrieflimmer har vedvarende og signifikante symptomer i ro, som ikke lindres av en kombinasjon av betablokkere og kalsiumkanalblokkere.
Et ord fra
For ikke lenge siden var digoksin en hovedrolle for terapi for både hjertesvikt og atrieflimmer. Men i nyere årtier har nyere legemidler blitt utviklet som er mer effektive og sikrere å bruke. De fleste eksperter anbefaler nå at du bare bruker digoksin hos personer som dette stoffet sannsynligvis vil gi noen spesiell og betydelig fordel. Og når den brukes, må den brukes forsiktig.
> Kilder:
> Ambrosy AP, Butler J, Ahmed A, et al. Bruken av Digoksin hos pasienter med forverret kronisk hjertesvikt: Reconsidering et gammelt rusmiddel for å redusere sykehusopptak. J er Coll Cardiol 2014; 63: 1823.
> Lopes R, Gibson CM. ARISTOTLE: Digoksin og dødelighet hos pasienter med atrieflimmer med og uten hjertesvikt: Krever Serum Digoksin Konsentrasjon? Program og sammendrag av American College of Cardiology 66. Årlig Vitenskapelig Session & Expo; 17.-19. Mars 2017; Washington DC. Sen-breaking klinisk prøve.
> Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Retningslinjer for diagnose og behandling av akutt og kronisk hjertesvikt: Arbeidsstyrken for diagnose og behandling av akutt og kronisk hjertesvikt av det europeiske kardiologiske samfunn (ESC) Utviklet med hjertesviktforeningens spesielle bidrag (HFA ) av ESC. Eur Heart J 2016; 37: 2129.