Langsiktig behandling er nødvendig, men problematisk
I løpet av de siste tiårene har stenter blitt svært vanlige i behandlingen av kranspulsårene . I løpet av denne tiden har mange fremskritt blitt gjort i stentteknologi. Problemer som ble observert i de tidlige dagene av stenting, som for eksempel avstøtelse av stenten i en kranspulsårer , og en høy grad av stentrestose , har blitt sterkt redusert med nyere stenter (spesielt med innføring av narkotika-eluerende stenter, som hemmer vævstillväxten som i stor grad er ansvarlig for restenose).
Men minst ett fastholdende problem forblir med stenter - risikoen for stenttrombose . Stenttrombose er den plutselige dannelsen av blodpropp på stentstedet, noe som typisk forårsaker rask og fullstendig okklusjon av koronararterien. Stenttrombose er ikke et svært vanlig problem, men når det oppstår, er det en katastrofe, som ofte fører til rask død eller til betydelig hjerteskade fra et hjerteinfarkt .
Risikoen for stenttrombose er høyest i uker og måneder etter stentplassering. Men i løpet av årene har det gradvis blitt tydelig for leger at denne risikoen aldri helt forsvinner, og at "sen" stenttrombose (det vil si trombose som oppstår et år eller lenger etter stentinnsetting) forblir en lav-forekomst, men svært katastrofal, mulighet.
Risikoen for stenttrombose kan reduseres sterkt når personer som har fått stenter foreskrives to anti-blodplastermedikamenter for å hemme blodproppene: aspirin og en av P2Y12-reseptorblokkene.
P2Y12-blokkere som brukes til å forhindre stenttrombose er klopidogrel (Plavix - den mest brukte), prasugrel (Effient) og ticagrelor (Brilinta).
Å ta en av P2Y12-legemidlene pluss aspirin blir referert til som "dobbelt-blodplate-terapi" eller DAPT.
DAPT-brukens varighet
DAPT er svært effektiv for å redusere risikoen for katastrofal stenttrombose.
Opprinnelig ble DAPT brukt i en måned etter stentplassering, når risikoen for trombose er høyest. Legene anerkjente imidlertid raskt at DAPT burde brukes lenger, og i flere år var terapeutisk standard å foreskrive 6 måneder med DAPT.
Så tidlig på 2000-tallet ble problemet med sen stenttrombose gjenkjent, og mange leger begynte rutinemessig å foreskrive DAPT i et helt år eller mer.
Etter hvert som tiden gikk, begynte rapporter å samle stenttrombose som skjedde svært sent (jevne år) etter stentplassering. De fleste av disse hendelsene skjedde kort tid etter at DAPT ble avbrutt, selv etter langvarig behandling. Mange leger bekymret for at DAPT bør foreskrives i en mye lengre periode - kanskje i mange år, eller kanskje for alltid. Imidlertid eksisterte lite faktiske data for å gi leger objektive veiledning om optimal varighet av DAPT etter en stent.
studier
DAPT-studien ble utformet for å gi et endelig svar angående optimal varighet av DAPT etter stentplassering. Studien registrerte nesten 10.000 stentpatienter som allerede hadde tatt DAPT i 12 måneder. De ble randomisert til enten å stoppe DAPT på det tidspunktet, eller fortsette det i ytterligere 18 måneder (i en total varighet på 30 måneder).
Resultatene, rapportert sent i 2014, viste at 30 måneder med DAPT var assosiert med en betydelig redusert risiko for senstentrombose sammenlignet med 12 måneders behandling. Studien viste også at risikoen for trombose økte betydelig i en periode på 3 måneder eller så når DAPT ble stoppet, selv etter mange års bruk.
DAPT-studien viste videre at personer behandlet i hele 30 måneder hadde mer alvorlige blødningsepisoder enn pasienter behandlet i 12 måneder.
Så: DAPT-studien indikerte at 30 måneder med DAPT er bedre enn 12 måneders behandling for å forhindre stenttrombose.
Det bekreftet også at det er en signifikant økning i risikoen for trombose ved seponering av DAPT, selv etter langvarig bruk. Endelig viste det seg at det er en avgang med langvarig DAPT-terapi-mindre stenttrombose, men mer livstruende blødningsepisoder. Andre randomiserte forsøk som har sett på langsiktig DAPT-behandling etter stenting har vist lignende resultater.
utfordringer
Å ta DAPT utgjør en risiko for store blødningsepisoder, og DAPT-studien bekreftet at jo lenger en person tar DAPT, desto større er risikoen for store blødninger. For en person som tar DAPT, kan en episode av moderat traume (som en bilulykke som ikke utgjør en direkte dødelig risiko) bli svært farlig på grunn av blødningstendensen.
Også fordi blødning er så vanskelig å kontrollere på DAPT, er de fleste kirurger ekstremt motvillige til å operere på alle som tar DAPT.
Faktisk, dette problemet med kirurgi skaper et stort problem for mange pasienter som har stenter. På den ene siden kan kardiologen fortelle dem aldri å stoppe DAPT (på grunn av den akutte risikoen for stenttrombose); På den annen side kan en kirurg fortelle dem at de er i dire behov for en operasjon, og at DAPT må stoppes for å tillate kirurgi å fortsette.
Medisinsk vitenskap har ennå ikke utviklet en løsning på dette vanlige dilemmaet. For forskere er dette et interessant problem å jobbe med; for noen kardiologer er det et uheldig problem forårsaket av pasientens unnlatelse av å unngå å skade seg, eller unnlate å unngå behov for kirurgi; For pasienter er det et potensielt livsendrende problem, og et problem som kan være spesielt frustrerende hvis de ikke har blitt tilstrekkelig informert om konsekvensene av DAPT før de godtar å motta en stent.
I de fleste tilfeller dersom kirurgi ikke kan unngås, gjøres alt arbeid for å fortsette DAPT i et år etter stentplassering - eller i det minste i 6 måneder - før du stopper det.
Nåværende anbefalinger
De fleste kardiologer insisterer på at deres stentpatienter tar DAPT i minst 12 måneder, med mindre pasienten har en klart økt blødningsrisiko. Etter 12 måneder bør det foretas en ny vurdering, og om mulig bør DAPT fortsette i ytterligere 18 måneder.
Et ord fra
DAPT er nødvendig etter å ha stent, men kan presentere sine egne vanskelige problemer. Det medisinske samfunnet er fortsatt å sortere ut risikofaktorforholdet for langsiktig DAPT, og det er sannsynlig at det kommer en stund før konsensus er nådd.
I mellomtiden, når en kardiolog anbefaler stentterapi til noen med kranskärlssykdom, burde han eller hun føle seg forpliktet til å gjennomgå med alle pasientene alle konsekvensene av at langtidsdapt er nå en innebygd del av stent terapi. Alle de andre behandlingsalternativene til stentterapi må også diskuteres fullt ut, slik at en virkelig informert beslutning kan tas.
> Kilder:
> Columbo A og Chieffo A. Dual Antiplatelet Terapi Etter Drug-Eluting Stents-Hvor lenge å behandle? N Engl J Med 2014; DOI: 10,1056 / NEJMe1413297.
> Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, et al. Tolv eller 30 måneder med dobbelt blodplate-terapi etter stoff-eluting-stenter. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
> Sammy Elmariah, Laura Mauri, Gheorghe Doros, et al. Utvidet varighet Dual antiplatelet terapi og dødelighet: en systematisk gjennomgang og meta-analyse. Lancet 2014; DOI: 10,1016 / S0140-6736 (14) 62052-3.
> Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 ACCF / AHA / SCAI retningslinje for perkutan koronarintervensjon: En rapport fra American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force om praksis retningslinjer og samfunnet for kardiovaskulær angiografi og intervensjoner. Sirkulasjon 2011; 124: e574.