Søken for å eliminere senstent trombose
Ny stentteknologi utvikler seg i svimlende tempo. Selv kardiologer kan ha problemer med å holde alt rett. Her er en rask primer på de nyere stentene under utvikling, og hvorfor forbedrede stenter er nødvendig.
Hva skal stents gjøre?
Hensikten med stents er å bidra til å forhindre restenose i en kranspulsårer (eller en annen arterie) etter angioplastikk av en aterosklerotisk plakk .
Med angioplastikk blir et ballonkateter passert over obstruksjonsområdet i en arterie, og ballongen oppblåses for å knuse plakkene og lindre blokkering. En stent er et metallstillas som er deployert på tidspunktet for ballonginflasjon som gir mekanisk støtte, og bidrar til å holde den nybehandlede arterien åpen.
Tidlig utvikling av stentteknologi
Når stenter ble brukt først, var de vellykkede for å redusere risikoen for restenose etter angioplastikk med omtrent halvparten, fra rundt 20% til rundt 10% i de 12 månedene som fulgte med prosedyren. (Restenose, når det oppstår, skjer vanligvis innen ett år.)
I et forsøk på å redusere restenosens hastighet, fortsatte stentutviklerene å belegge de blanke metallstentene med polymerer som inneholder stoffer som er beregnet på å hemme vevsvekst på stentstedet. Disse stentene kalles medisin eluerende stents, eller DES. (De opprinnelige, ikke-medikamentbelagte stentene ble derimot kjent som blanke metallstenter eller BMS.) DES er utviklet ved bruk av en rekke stoffer, hovedsakelig paclitaxel, everolimus eller zotarolimus.
DES har vært ganske vellykket når det gjelder å redusere restenosis til ca. 5 - 6% på ett år. Men innen et par år med DES som ble "gullstandard" av stentterapi, oppstod et nytt problem - sen trombose.
Problemet med sen trombose
Stenttrombose er dannelsen av blodpropp i arterien ved stentens plassering.
Trombose er forskjellig fra restenose, som er gjenveksten av vev. Restenose er absolutt et problem, men i det minste når det oppstår, har det en tendens til å skje gradvis, slik at det vanligvis er tid til å behandle det. I motsetning henger stent trombose plutselig uten advarsel. Stenttrombose fører ofte til den komplette anledningen til arterien, og har derfor en tendens til å gi hjerteinfarkt (hjerteinfarkt) eller plutselig død .
Problemet med tidlig trombose (blodpropp forekommende dager til uker etter stenting) ble gjenkjent i de aller første dagene av stenting, og ble vellykket takket være ved å administrere kraftig anti-blodplatebehandling i noen måneder etter stenting. Ved bruk av BMS synes denne tilnærmingen å være tilstrekkelig.
Imidlertid ble det oppdaget et problem med sen stenttrombose i løpet av få år med den utbredt bruk av DES - det vil si plutselig trombose på stentstedet som oppstår et år eller to etter prosedyren. Senstestetrombose er like katastrofalt som tidlig stenttrombose. For å redusere risikoen, foreskriver kardiologer nå anti-blodplatebehandling i minst et år etter stenting, og om mulig mye lenger (kanskje for alltid).
Fordi bruken av sterke anti-blodplaster medisiner i seg selv har risiko, har problemet med sen stenttrombose ført til at stentutviklere forsøker å utvikle en ny type stent som eliminerer eller i det minste reduserer dette problemet.
Nyere Stent Technologies
Den ledende teorien om hvorfor DES kan forårsake sen stenttrombose (mens DES har en tendens til ikke å forårsake dette problemet) fokuserer på polymerbelegget som brukes på disse stentene. Formålet med polymerbelegg er å holde stoffet på plass, og å frigjøre det gradvis over en periode på uker eller måneder for å hemme vevsvekst og restenose. Når stoffet har blitt frigjort, tjener polymeren imidlertid ikke noe videre formål.
Forskere mener nå at polymerbeleggene på DES selv kan øke betennelsen og forsinke helbredelse på stentplasseringen, og dermed øke risikoen for stenttrombose.
De har tatt tre generelle tilnærminger for å løse dette problemet, og flere bedrifter utvikler nå nye stenter som benytter alle disse tre tilnærmingene.
1) "Better" holdbare polymerer. DES er nå tilgjengelig ved hjelp av oppdatert polymerteknologi. Disse nye polymerene ser ut til å forårsake mindre betennelse, og tillater bedre vevsheling på behandlingsstedet. Det antas at de reduserer risikoen for sen trombose betydelig. Disse stentene - som generelt kalles "andre generasjon DES", er nå i utbredt bruk over hele verden.
2) Bioabsorberbare polymerer. DES (utviklet og produsert i USA) har vært tilgjengelig i Europa i flere år, som bruker et polymerbelegg som absorberes (forsvinner) innen flere måneder, etterlater et blott metallstent. Med andre ord, disse stentene gir fordelene med DES i de første månedene (når restenose generelt oppstår), og da blir de BMS, med redusert risiko for sen trombose. I oktober 2015 ble Synergy Stent (Boston Scientific) den første bioabsorberbare polymerstent godkjent i USA.
Flere studier har blitt utført for å sammenligne bioabsorberbar polymer DES med første og andre generasjon DES. Sammenlignet med første generasjon DES, reduseres senstent trombose med både andre generasjon DES og den bioabsorberbare polymer DES. Det er imidlertid ingen indikasjon på dette tidspunkt at bioabsorberbar polymer DES utfører bedre enn andre generasjon DES.
Videre krever både andre generasjon DES og den nye polymer DES fremdeles langvarig behandling med anti-blodplater.
3) Bioresorberbare stenter. Stents er under utvikling som er helt biologisk nedbrytbare - det vil si hele stenten blir reabsorbert og til slutt forsvinner helt. Det antas at fordelene ved stenting (stillasseffekten) ikke lenger er nødvendig 9-12 måneder etter prosedyren - stenten tjener ikke noe annet formål. Så hvorfor ikke la det gå vekk? Flere versjoner av bioresorberbare stenter er utviklet, og er i aktive kliniske studier.
Bunnlinjen
All den fantastiske teknikken som vi ser på i dag i stentteknologi, er absolutt imponerende, og det synes sannsynlig at stenter vil være tilgjengelig som kommer nær å eliminere både restenose og trombose. Men vi bør holde et par ting i perspektiv.
For det første er alle disse aktivitetene og alle disse investeringene i stentteknologi rettet mot å ta opp to problemer (restenose og stenttrombose) som er forårsaket av våre forsøk på å behandle koronararteriesykdom (CAD) med angioplastikk og stenter. Hvis vi ikke "trenger" å gjøre denne typen prosedyre i utgangspunktet, ville denne typen monumental innsats ikke være nødvendig.
Og for det andre, mens kardiologer har blitt veldig raske til å anbefale invasiv behandling for CAD, bør vi huske på at stenter virkelig ikke har vist seg å redusere risikoen for enten hjerteinfarkt eller død i de fleste pasienter med stabil CAD. Før du godtar en stent, må du snakke med legen din om hvorvidt en stent virkelig vil være nyttig for din fremtid, eller i stedet om du bare vil legge til et nytt kronisk styringsproblem på den du allerede har.
kilder:
Bangalore S, Toklu B, Amoroso N, et al. Bare metallstenter, slitesterkt polymermedikament eluerende stenter og biologisk nedbrytbare polymermedikament eluerende stenter for koronararteriesykdom: Metaanalyse for blandet behandling. BMJ 2013; 347: f6625.
Navarese EP, Tandjung K, Claessen B, et al. Sikkerhets- og effektresultat av første og andre generasjon holdbar polymermedikament eluerende stenter og biologisk nedbrytbar polymer biolimus eluerende stenter i klinisk praksis: omfattende nettverksmeta-analyse. BMJ 2013; 347: f6530.
Stefanini GG, Byrne RA, Serruys PW, et al. Biodegradable polymer drug-eluting stents reduserer risikoen for stenttrombose ved 4 år hos pasienter som gjennomgår perkutan koronarintervensjon: en samlet analyse av individuelle pasientdata fra ISAR-TEST 3, ISAR-TEST 4 og LEADERS randomiserte forsøk. Eur Heart J 2012; 33: 1214.