Adventen av angioplastikk og stenting har revolusjonert terapien av kranspulsårene . I stedet for å ta mye medisiner for angina , og i stedet for å ha større bypassoperasjon , kan en person med signifikante koronararterieplakker ha ambulatorisk kateteriseringsprosedyre der blokkeringen blir utvidet med en ballong (angioplastikk), og arterien holdes deretter åpne med en stent.
Stenting har blitt så rutinemessig og praktisk, og før og etter bilder av den syke arterien er så slående (selv en typisk 5. grader ville bli imponert), at fordelene med denne prosedyren er intuitivt åpenbare for både lege og pasient. Følgelig er mange om ikke de fleste kardiologipraksis blitt nesten helt stentbaserte.
En kaskade av problemer
Men under overflaten har bruken av angioplastikk og stenter alltid skapt nye problemer, og krever nye løsninger som selv skaper nye problemer. Kaskaden av problemløsning - problemløsning - problemet har gått slik:
I de tidlige dager ble angioplastikk brukt alene. Plakk ble "knust" med en ballong, og åpnet opp den blokkerte arterien. Men det ble raskt klart at en betydelig andel av pasientene opplevde restenose - gjenveksten av vev, som svar på angioplastikktrafikken - som gradvis ville blokkere arterien igjen.
Stents (utvidbare metallmaskerør) ble utviklet for å holde arterien åpen etter angioplastikk, og redusere restenose. De opprinnelige blanke metallstentene (BMS) hjalp ganske mye (kutte risikoen for restenose med om lag halvparten), men restenosehendelsen forblir høy nok til å være plagsom. Så ble stoff-eluerende stenter (DES) utviklet.
Disse DES er belagt med ett av de flere legemidlene som hemmer vevsvekst, og som et resultat har problemet med restenose blitt minimert.
Men med den utbredt bruk av DES ble problemet med sen stenttrombose gjenkjent. Stenttrombose, den plutselige og vanligvis katastrofale koagulasjonen av kranspulsåren på stentstedet, har alltid vært et problem i noen uker eller måneder etter stentplassering. Risikoen for tidlig stenttrombose er sterkt redusert ved bruk av to antiplatelet medikamenter som hemmer koagulering (såkalt "dobbelt-blodplate-terapi" eller DAPT).
Men da sen stenttrombose - trombose som oppstod et år eller mer etter stentplassering - ble et åpenbart problem med den utbredt bruk av DES. Mens forekomsten av sen stent trombose forblir ganske lav - anslått å forekomme hos en av 200 - 300 pasienter hvert år etter det første året - er det nesten alltid en katastrofal hendelse som fører til død eller større hjerteskader.
Risikoen for sen stenttrombose anses av noen eksperter å være høyere med DES enn med BMS, sannsynligvis fordi legemidlet som hemmer vævstillväxt, etterlater stentens metall utsatt for blodet, og dermed potensielt utløser koagulering.
- Les om det pågående problemet med stenttrombose.
På grunn av trusselen om sen trombose anbefales det nå at DAPT fortsetter i minst ett år etter stentplassering. Men ny informasjon som kommer fra den nylig publiserte DAPT-studien (november 2014), forårsaker mange leger å anbefale at DAPT fortsetter i minst 30 måneder etter stentplassering, og muligens for alltid.
Dessverre forårsaker DAPT selv store problemer hos mange pasienter. Pasienter som tar DAPT er mye mer utsatt for blødningsproblemer, hvorav noen kan være livstruende. Betydende traumer (som bilulykke) mens du tar DAPT, kan føre til en moderat personskade.
Og å kontrollere blødning under operasjon hos en pasient som tar DAPT er nesten umulig - så nesten ingen kirurg vil operere på en pasient som tar disse stoffene. Samtidig viser det at evidens viser at dersom det blir stoppet av en eller annen grunn etter en stent - selv flere år etter at stenten er plassert - er det en umiddelbar spike i stenttrombosehendelsen.
Så pasienter etter å ha mottatt en stent kan finne seg på et uholdbart sted. Kirurgen kan være insistert på at de stopper deres DAPT, slik at de kan få sin galleblærer ut eller deres hofte erstattet, og kardiologen deres må insistere på at de aldri stopper deres DAPT, av hvilken som helst grunn.
Spørsmål til høyre
For mange kardiologer begynner med "faktumet" at stents er åpenbart valget behandling, og deretter spør, "Gitt at en stent er nødvendig, hvordan optimaliserer jeg pasientens utfall?" Hvis du går på en moderne kardiologisk konferanse, finner du ulike eksperter låst i omstridte debatter om optimalisering av pasienters utfall etter bruk av stenter. Skal BMS bli brukt i stedet for DES etter alt? Er den nyeste generasjonen av DES sikrere enn tidligere generasjoner? Skal DAPT gis i 6 måneder, 12 måneder, 30 måneder, for alltid? Hva med stentpatienter som har blødningsproblemer, eller som trenger kirurgi?
Hvis du er en pasient med kranskärlssykdom, og legen din anbefaler stent, bør du sette opp stoppskjemaet og spørre legen din om å revurdere hans / hennes premiss. Gitt problemene og ubesvarte spørsmål som går inn i bruken av noen stent, er en stent virkelig nødvendig? Er det andre behandlinger tilgjengelig som kan brukes før du tar en stent?
Hvis du har akutt koronarsyndrom - ustabil angina eller et hjerteinfarkt - så er legen din helt sikkert riktig. Du er i betydelig umiddelbar fare på grunn av en ustabil kranspulsåpning, og angioplastikk / stenting er svært sannsynlig den beste tilnærmingen for å stabilisere din hjertestatus.
Men hvis du bare "lider" av stabil angina , eller hvis du har en betydelig blokkering som ikke gir noen symptomer i det hele tatt, er angioplastikk og stenting absolutt ikke det eneste alternativet - og er sannsynligvis ikke det beste alternativet. Resultatene er generelt like gode eller bedre med medisinsk terapi og livsstilsendringer. Og husk at en stent ikke er et engangsposisjon; hvis du får en stent, skal du være på langvarig medisinsk terapi - veldig alvorlig medisinsk terapi - uansett. Videre stiller mange eksperter nå spørsmål om effektiviteten av stentterapi for stabil angina .
Så: Du må spørre legen din om å sikkerhetskopiere et skritt. I stedet for å anta at en stent er svaret, og deretter konsentrere seg om alle de medisinske problemene som oppstår så snart en stent er brukt, bør legen din i stedet spørre: "Gitt denne pasientens hjertesykdom, generell helsestatus og utsikter, håp og ambisjoner, hva er den optimale terapien for hans / hennes kranspulsårssykdom? "Det finnes vanligvis en rekke behandlingsalternativer - og alle bør vurderes.
En stent kan faktisk vise seg å være det riktige svaret, men det er en vilje som bare kan gjøres etter å ha spurt det rette spørsmålet.
kilder:
Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, et al. Tolv eller 30 måneder med dobbelt antiplatelet terapi etter stoff-eluerende stenter. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
Columbo A og Chieffo A. Dual antiplatelet terapi etter stoff-eluerende stents-Hvor lang tid å behandle? N Engl J Med 2014; DOI: 10,1056 / NEJMe1413297.
Lüscher TF, Steffel J, Eberli FR, et al. Drug-eluerende stent og koronar trombose: biologiske mekanismer og kliniske implikasjoner. Sirkulasjon 2007; 115: 1051.
Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, et al. Incidens, prediktorer og utfall av trombose etter vellykket implantasjon av stoff-eluerende stenter. JAMA 2005; 293: 2126.