Et effektivt behandlingsalternativ for noen mennesker
Ulike kombinasjoner av DMARDs (sykdomsmodifiserende anti-revmatiske legemidler) kan foreskrives for å behandle revmatoid artritt i motsetning til en enkelt DMARD. Trippelterapi, som er blant behandlingsalternativene, refererer til bruk av tre forskjellige DMARDs; Noen ganger kan det referere til to forskjellige DMARDs og en lavdose glukokortikoid .
Hva er Triple Therapy?
Den vanlige kombinasjonen av DMARD som brukes som triple terapi for revmatoid artritt inkluderer metotreksat , sulfasalazin (merkenavn azulfidin) og hydroksyklorokin (Plaquenil).
Vanligvis vil en enkelt DMARD (monoterapi) bli forsøkt først, men hvis svaret ikke er tilstrekkelig, vil legen og pasienten da vurdere andre behandlingsalternativer.
Hvem bør vurdere Triple Therapy?
I 2012 anbefalte behandlingsretningslinjer fra American College of Rheumatology, samt den canadiske reumatologiforening, bruk av kombinasjonsbehandling med DMARDs - inkludert trippelbehandling - for personer med tidlig reumatoid artritt, med moderat til alvorlig sykdom, og en dårlig prognose. Trippelterapi kan også vurderes hensiktsmessig for de som har hatt utilstrekkelig respons på ett DMARD.
Den europeiske liga mot reumatisme (EULAR) anbefalinger for revmatoid artrittbehandling i 2013 var mindre definitive og uttalt enkelt at for pasienter som aldri har blitt foreskrevet et DMARD, kan monoterapi eller kombinasjonsterapi være hensiktsmessig. Hvis den første DMARD-strategien feiler, kan det overveies å bytte til en annen DMARD.
Den oppdaterte 2015 American College of Rheumatology retningslinjer for reumatoid artrittbehandling sier at tidlig sykdom er fortsatt moderat til høy med DMARD monoterapi (med eller uten glukokortikoid), kombinasjon av DMARDs eller TNF-hemmere eller en annen biologisk enn en TNF inhibitor (uten preferanse til ordren, og med eller uten metotrexat) bør vurderes snarere enn å fortsette med monoterapi.
(Merk: Foretrukket rekkefølge mangler fordi head-to-head studier av stoffene mangler. Fremtidige retningslinjer kan ta opp dette aspektet.)
Hva har studier vist om Triple Therapy?
De første studiene som avslørte fordelene med triple terapi sammenlignet med monoterapi, kom fram i vitenskapelig litteratur på 1990-tallet. En 1999-studie evaluerte effektiviteten og tolerabiliteten til triple terapi (metotrexat, sulfasalazin og plaquenil) og lavdose prednison i forhold til monoterapi med eller uten oral prednison hos personer med tidlig eller aktiv revmatoid artritt. Det var fastslått at triple terapi var mer effektiv uten å være mindre trygg enn monoterapi når man vurderte sin evne til å indusere remisjon .
En studie publisert i 2002 konkluderte med at hos personer med revmatoid artritt var triple terapi med metotreksat, sulfasalazin og plaquenil godt tolerert og mer effektivt enn kombinationsbehandling med metotrexat og sulfasalazin. Trippelterapi var "marginalt overlegen" for metotreksat og hydroksyklorokin.
I 2010 konkluderte en Cochrane systematisk gjennomgang og meta-analyse, som vurderte metotrexat monoterapi mot kombinasjonsterapi, at det var liten forskjell mellom strategiene.
Samlet sett stoppet 9 av 100 personer med metotrexat på grunn av bivirkninger, mens 14 av 100 sluttet å ta metotrexat i kombinasjon med en annen DMARD.
Resultater presentert på det årlige vitenskapelige møtet i American College of Rheumatology i 2013 viste at en høy andel av personer med revmatoid artritt avbryter trippelbehandling etter ett eller to år. Det er ikke lett å sortere ut hvorfor det er høy avbrytelse, men en grunn kan være at folk foretrekker færre piller å ta, ikke flere piller.
Er Triple Therapy Ofte Prescribed?
Til tross for sin sikkerhet og effektivitet er triple terapi ikke ofte gå til behandling i klinisk praksis når metotrexat alene er utilstrekkelig.
Rapportert (Sparks JA et al.), Fra 2009 til 2014, flyttet 0,7 prosent av ca 25 000 reumatoid artrittpasienter opp til triple terapi fra deres opprinnelige DMARD-regime. Til sammenligning la 11,1 prosent av pasientene et biologisk legemiddel i tillegg til DMARD. Det er tilfelle, selv om studieresultater har indikert at trippelterapi er like effektiv som biologer for revmatoid artritt - og absolutt mer kostnadseffektiv.
Trippelterapi (metotreksat, sulfasalazin, plaquenil) er betydelig mindre kostbart enn kombinasjonen av metotrexat og Enbrel (etanercept) - rapportert tusenvis mindre per pasient per år. Det har blitt foreslått at trippelterapi bør prøves før en biologisk, som Enbrel, på grunn av kostnadseffektivitet. Oppgangen til Enbrel kan gjøres senere, hos pasienter som har utilstrekkelig respons på trippelbehandling.
Til tross for kostnadseffektiviteten til triple terapi, i klinisk praksis, er en TNF-inhibitor det foretrukne valget av behandling dersom metotrexat alene er utilstrekkelig. Interessant, med en helt ny stoffkategori som utvikles, kjent som biosimilarer , kan det endres enda en gang. En biosimilar er et biologisk produkt som er svært lik det amerikanske lisensierte biologiske referansemedisinet. Formentlig bør dette gjøre behandlinger tilgjengelige som er like effektive som biologiske legemidler til en billigere pris. Kanskje biosimilarer kan bli den foretrukne banen hvis metotrexat alene mislykkes.
> Kilder:
> Katchamart, W et al. Cochrane Review. Metotreksat alene mot metotrexat i kombinasjon med andre medisiner for revmatoid artritt. 14. april 2010.
> Mottonen, TT et al. Kombinasjon DMARD-behandling inkludert kortikosteroider i tidlig reumatoid artritt. Klinisk og eksperimentell reumatologi. 1999.
> O'Dell, JR, et al. Terapier for aktiv reumatoid artritt etter metotreksatfeil. New England Journal of Medicine. 25. juli 2013.
> O'Dell, JR, et al. Behandling av revmatoid artritt med metotreksat og hydroksyklorokin, metotreksat og sulfasalazin, eller en kombinasjon av de tre medisinene. Resultat av en toårig, randomisert, dobbeltblind, placebokontrollert studie. Gikt og reumatologi 46: 1164-1170. 2002.
> Sparks, JA, et al. Kort rapport: Intensivering til trippelterapi etter behandling med ikke-biologisk sykdomsmodifiserende antirheumatiske stoffer for revmatoid artritt i USA Fra 2009 til 2014. Leddgikt og reumatologi. 24. juni 2016.