Forstå Retinoblastoma

Symptomer, diagnose, behandlinger og prognose

Retinoblastom er øyekreft og utgjør ca. 3 til 4 prosent av barndommen kreft. Det er oftest funnet hos små barn og babyer, og selv om prognosen var dårlig i fortiden, overlever de fleste barn nå sykdommen.

Retinoblastom Oversikt

Retinoblastom er en sjelden barndomskreft som forekommer hos omtrent en av 20.000 barn.

Det begynner i det lysoppdagende nervevevet i øyets bakre del (retina) og 80 prosent av tilfellene forekommer hos barn under 3 år. Kreften er bare svært sjelden funnet hos barn over 5 år.

Mens retinoblastom en gang hadde en svært dårlig prognose, overlever 9 av 10 barn nå, og mange har også deres syn bevart. Når det er sagt, kan behandling være intens for foreldrene som står overfor denne tilstanden hos barna sine, og det er mye behov for støtte.

La oss se på de vanlige symptomene og hvordan retinoblastom behandles. Siden tilstanden er noen ganger arvelig, vil vi også snakke om genetikk av retinoblastom og hva du bør vite om et barn i familien din har blitt diagnostisert.

Anatomi i øyet og netthinnen

Å forstå symptomene på retinoblastom er lettere å forstå hvis du vurderer øyets anatomi.

Retina består av det indre laget av øyets bakside og består av lysdetekterende nerveceller (fotoreceptorer) som kalles stenger og kjegler.

Retina er veldig tynn, rundt 1/5 av en millimeter tykk, og rundt en kvarts størrelse.

Når du observerer et bilde, blir bildet rettet gjennom eleven din og fokusert på netthinnen. Disse nervecellene overfører deretter et elektrisk signal av det bildet til den delen av hjernen som behandler syn (de occipitale lobber).

Symptomer på retinoblastom

Retinoblastom blir ofte diagnostisert under velbesøk hos barnet, eller etter at et av de diagnostiske tegnene er notert på et fotografi. Symptomene kan omfatte:

• Hvit pupillær refleks (leukocoria): Når en barnelege skinner et lys og ser inn i barnets øyne ser hun noe som kalles "rød refleks". Retinaen er lastet med blodkar som gjør at området observert utover eleven ser rødt ut. Når en retinoblastom er tilstede, kan dette området fremstå som hvitt i stedet. Noen ganger er tilstanden mistenkt hvis et fotografi av et barns øyne avslører en hvit refleks.
• Lazy eye (strabismus): Et barns øyne kan virke som å se i forskjellige retninger eller ha et kryssøyet utseende. Husk at et kryssøyet utseende hos nyfødte kan være normalt frem til 3 eller 4 måneder. Noen barn med retinoblastom ser også ut til å knuse for mye.
• Manglende lysrefleks: Barnelege vil skinne et lys på babyens elever for å se om de trekker sammen. Hvis en retinoblastom er tilstede, kan denne refleksen være fraværende i ett øye.
• Bøyning av øyet, rødhet, smerte eller hevelse
• Glaukom (økt trykk i øyet): Glaukom kan oppstå når svulstceller blokkerer vanlige dreneringsbaner i øyet.

Diagnose av retinoblastom

En diagnose av retinoblastom blir vanligvis først mistenkt basert på en hvit pupillær refleks under en velbarnseksamen. (For babyer som bærer mutasjonen, se nedenfor). Som nevnt ovenfor, mistenker foreldrene noen ganger at noe er galt når de ser en hvit pupilreflex på et fotografi av barnet. Det er enda en smartphone app tilgjengelig som er designet for å skjerme for denne refleksen.

Imaging studier blir ofte gjort neste. En ultralyd eller OCT (optisk koherens tomografi) er ofte den første testen og kan gi viktig informasjon om tykkelsen av en svulst. Denne studien sparer også barnet risikoen for stråling.

En MR anbefales ofte, for å undersøke området, og er en utmerket test for å visualisere mykevansker som for eksempel retinoblastom. Noen ganger er det nødvendig med CT som kalkninger er lettere å oppdage på en CT, men det utsettes for et barn som er utsatt for stråling, så er vanligvis ikke den primære testen for oppfølging.

I motsetning til mange kreftformer, er det vanligvis ikke nødvendig med en biopsi av svulsten da undersøkelsesfunnene alene gjør diagnosen ofte (det er svært få forhold som ligner på utseende). Risikoen for biopsi kan omfatte skade på øyet og optisk nerve, samt muligheten for at kreftceller kan bli podet, noe som resulterer i spredning av kreften.

Hvis det er bekymring for at kreften har spredt seg utover øyet, kan tester laget for å lete etter metastatisk sykdom gjøres. Disse kan omfatte lumbal punktering (å lete etter kreftceller i spinalvæske), en beinmargestudie (for å lete etter bevis på kreftceller i beinmarg), eller en beinskanning (for å lete etter benmetastaser).

Noen barn har også pinealkirteltumorer (trilateral retinoblastom), slik at avbildningsstudier for å evaluere denne delen av hjernen (som MR) kan være viktige.

Differensial Diagnose-hva annet kan det være?

Det er faktisk svært få forhold som ligner retinoblastom, noe som gjør det lettere å gjøre diagnosen basert på en eksamen og bildebehandling alene. Andre forhold som kan se ut som liknende er:

• Coates sykdom: Coates sykdom er en sjelden medfødt (men ikke arvelig) lidelse preget av unormale blodkar bak retina. De unormale karene får blod til å lekke i øyets bakside. Lekkasje av blod kan føre til at fettvev bygges opp (som har et hvitt gult utseende) som kan forveksles med retinoblastom.
• Toxocara Canis: Toxocara Canis er en hund rundorm som noen ganger overføres til mennesker fra smittede hunder. Parasitten har en tendens til å vokse i baksiden av øyet (så vel som andre steder) og kan føre til retinal detachment .
• Retinopati av prematuritet: Retinopati av prematuritet er en tilstand relatert til overvekst av blodkar i øyet og er oftest funnet hos barn født før 31 ukers svangerskap.
• Vedvarende hyperplastisk primærglass (PHPV): PHPV er et sjeldent medfødt problem hos spedbarn forårsaket av abnormale føtal blodkar i øyet.
• Intraokulær epiteliom: Intraokulær medulloepitelitt er en sjelden medfødt tumor som begynner i ciliarylegemet i stedet for netthinnen.

Årsaker og risikofaktorer

Det er ikke sikkert hva som forårsaker mutasjonene som er ansvarlige for utviklingen av retinoblastom. Med mange kreftformer, diett, mosjon og miljøpåvirkning spiller en rolle, men siden retinoblastom vanligvis utvikler seg kort tid etter, eller til og med før fødselen, spiller disse faktorene sannsynligvis en mye mindre rolle. Vi vet at genetikk spiller en rolle i en betydelig prosentandel av disse svulstene.

Genetikk av Retinoblastoma

Retinoblastom kan oppstå på grunn av en genmutasjon i et gen kjent som RB1 funnet på det 13. kromosom. Dette genet er et tumor suppressor gen , som koder for proteiner som begrenser veksten av celler. Dette er arvet på autosomalt dominant måte og det unormale genet kan arves fra enten mor eller far. Det er også andre mutasjoner, som de i MYCN som er forbundet med sykdommen.

Med RB1-mutasjoner antas det at rundt 25 prosent er kimlinjemutasjoner (arvet fra en forelder) og de andre 75 prosent ervervet (mutasjoner som oppstår under fosterutvikling). For barn som har mutasjonen i RB1 (enten arvet fra en forelder eller når mutasjonen oppstår tidlig i svangerskapet) er sjansen for å utvikle retinoblastom (penetrance) 90 prosent.

Arvelig retinoblastom er ofte bilateral og forekommer i en yngre alder enn sporadisk retinoblastom. Arvelig retinoblastom kan også være multifokal, med flere tumorer som utvikler seg samtidig. Barn som har arvelig retinoblastom er også i fare for å utvikle andre kreftformer i fremtiden.

Staging Retinoblastoma

Stadiene av retinoblastom kan deles inn i trinn I til IV som andre kreftformer, men forskjellige klassifikasjonssystemer brukes ofte. (Fase I refererer til kreft der øyet kan bevare seg, og stadium II til IV er kreft hvor øyet fjernes). Siden sykdommen vanligvis blir fanget tidligere i utviklede land, brukes andre systemer for staging ofte.

Det er to hovedfaser av sykdommen:

• Intraokulære tumorer som er innenfor øyet
• Ekstraokulære tumorer som strekker seg utover øyet. Disse er videre brutt ned i orbitale ekstraokulære svulster der det er spredning i hele øyets område (bane) og metastaserende ekstraokulære svulster som har spredt seg til hjernen, benmarg, bein eller andre regioner.

I USA og andre utviklede land diagnostiseres retinoblastom vanligvis i intraokulært stadium.

Intraokulære svulster klassifiseres videre i følgende trinn:

• A-Inkluderer svulster som er mindre enn 3 mm (millimeter) i diameter og involverer ikke optisk platen (senteret)
• B-Større enn 3 mm i diameter
• C-En hvilken som helst liten og veldefinert svulst som har spredt seg under netthinnen eller inn i det vitrøse humøret
• D-En hvilken som helst stor eller dårlig definert svulst som har spredt seg under netthinnen eller inn i det vitrøse humøret
• E-store svulster som har spredt seg til øyets forside, er komplisert av glaukom eller retinal løsrivelse. Med disse svulstene kan det være vanskelig å redde øyet.

Når retinoblastom sprer seg, kan det invadere de resterende områdene av øyet (kloden). De vanligste stedene for fjerne metastaser inkluderer lymfeknuter, hjerne og ryggmargen, lever, benmarg og bein.

Retinoblastom Behandlingsalternativer

De ideelle behandlinger for retinoblastom avhenger av kreftstadiet, plasseringen av svulsten, om tumoren er ensidig eller bilateral og andre faktorer. For mindre svulster brukes ofte kjemoterapi sammen med fokalbehandlinger.

Målet med behandlingen er:

• Lagre barnets liv
• Lagrer øyet (eller øynene) hvis det er mulig
• Bevare så mye syn som mulig
• Redusere langsiktige bivirkninger relatert til behandling

Behandlingsalternativene inkluderer:

• Kjemoterapi: Kemoterapi kan brukes alene eller for å redusere størrelsen på svulsten før kirurgi. Ulike typer kjemoterapi kan brukes med intra-arteriolær kjemoterapi som ofte brukes. I denne teknikken leveres kjemoterapi-legemidlet direkte til en arterie som forsyner øyet, og reduserer effekten av stoffene på andre vev. Intravenøs kjemoterapi kan også brukes. For større svulster eller de som har metastasert eller gjentatt, kan høydose kjemoterapi med stamcelle redning brukes.
• Lokale behandlinger: Det finnes flere forskjellige typer lokale behandlinger som kan brukes til å behandle retinoblastom. Disse resulterer i fjerning av kreftceller, men er mindre invasive enn kirurgi for å fjerne øyet. Disse inkluderer kryoterapi (frysing av svulsten) termografi (oppvarming av svulsten), laseroperasjon (fotokoagulasjon) og andre.
• Strålebehandling: Strålebehandling kan brukes eksternt (ekstern strålebehandling), eller intern (brachyterapi) der stråling er plassert inne i kroppen nær svulsten. Protonstrålebehandling vurderes som et alternativ til tradisjonell strålebehandling, da det kan ha mindre potensial for å forårsake sekundær kreft.
• Kirurgi (enukleasjon): For mindre svulster blir kjemoterapi og lokale prosedyrer vanligvis gjort i håp om å bevare øyet. For større svulster, eller de som utvikler seg eller gjenopptrer, kan det være nødvendig med fjerning av øyet og en del av optisk nerve (enukleasjon). Et øyeimplantat er ofte installert på operasjonstidspunktet, med et kunstig øye plassert på toppen av implantatet på et senere tidspunkt.
• Kliniske forsøk: Det finnes en rekke forskjellige behandlingsmetoder som undersøkes i kliniske studier, alt fra nanopartikulær kjemoterapi til nyere typer lokale behandlinger.

Oppfølging etter behandling

Mange retinoblastomer kan kureres med behandling, men oppfølging er svært viktig. Disse svulstene kan noen ganger komme seg igjen, og oppfølging av MR blir ofte brukt. Evaluering og oppfølging av visjon, hvis bevart, krever også spesiell oppmerksomhet. I tillegg er utviklingsforsinkelser ikke uvanlige. Oppfølging er også ekstremt viktig med spesiell oppmerksomhet gitt til de late effektene av behandlingen. Barns Oncology Group (COG) Survivor Guidelines skisserer mange av disse bekymringene.

Senere effekter og andre kreftformer

Senere effekter av kreftbehandling refererer til tilstander forårsaket av kreftbehandlinger som kan utvikle seg år til årtier etter behandling. Vi lærer at barndommen kreft overlevende har økt risiko for medisinske forhold som spenner fra hjertesykdom (ofte relatert til kjemoterapi), til infertilitet, til sekundære kreftformer.

I en studie som ser på langsiktige utfall av barn med retinoblastom ble det funnet at flere tiår senere (gjennomsnittsalderen var 42 i studien), 87 prosent av barna som hadde overlevd retinoblastom, hadde minst en medisinsk tilstand relatert til behandling. Selv om dette kan være motløs for å diskutere, fremhever denne informasjonen hvor viktig det er for barndoms kreftoverlevende å ha langsiktig oppfølging med en lege som er velbevandret når det gjelder å oppdage og behandle langsiktige behandlingsresultater.

Barn som har overlevd retinoblastom har økt risiko for å utvikle sekundære kreftformer (nye primære kreftformer) nedover veien. Med arvelig retinoblastom er en del av denne økningen på grunn av dysfunksjonen av tumor suppressor-genet i andre vev. Med ikke-arvelig retinoblastom kan disse andre kreftene oppstå som en bivirkning av enten kjemoterapi eller strålebehandling. De vanligste andre kreftene inkluderer osteosarkom (benkreft), myk sarkom, melanom , lungekreft og lymfom.

I tillegg til andre kreftformer er langsiktige bivirkninger av kjemoterapi og langsiktige bivirkninger av strålebehandling viktig, siden mange av disse barna vil leve med disse sene effektene eller i fare for sen effekt i nesten livet.

Prognose

De fleste barn diagnostisert med retinoblastom vil nå bli kurert. Den 5-årige overlevelsesraten for retinoblastom i USA var 97,3 prosent i perioden 2000-2000, og behandlinger fortsetter å forbedre seg. Selv barn med metastaser til regioner utenfor hjernen (som benmarg) blir ofte kurert. Når det er sagt, spredning i hjernen (intrakraniell sykdom) er forbundet med et dårlig utfall.

Andre dårlige prognostiske faktorer inkluderer utvikling av kreft i et utviklingsland (hvor det er flere HPV-relaterte kreftformer). Trilateral retinoblastom er ansvarlig for mye av dødeligheten fra retinoblastom i utviklede land.

Tidlig deteksjon for barn som har en germ-line mutasjon

Vi har for øyeblikket ingen måte å forhindre utvikling av retinoblastom, men barn som er i økt risiko på grunn av en kjent kimlinjemutasjon eller en familiehistorie av sykdommen, kan undersøkes med håp om å fange svulsten så tidlig som mulig. Funduscopic eksamen (en øye eksamen ser på netthinnen) under generell anestesi så snart som mulig etter fødselen og månedlig for det første år av livet er ofte anbefalt. Genet kan detekteres i fostervann, og berørte barn kan også overvåkes og leveres tidlig hvis tegn på kreft er notert.

Hvis et barn utvikler retinoblastom, kan andre barn og familiemedlemmer også screenes for å se om de har det mistenkte genet.

Håndtering og støtte

Som forelder er kunnskap virkelig makt, og det er nyttig å lære alt du kan.

Støtte er også viktigst. På grunn av svulstens sjeldenhet har de fleste samfunn ikke retinoblastom-støttegrupper, men det er gode støttemiljøer online og via Facebook. Å bli involvert i disse samfunnene gir ikke bare støtte som du takler inn og ut av å være foreldre til et barn med kreft, men kan være et utmerket sted å lære om den nyeste forskningen om retinoblastom. Ingen er mer motivert til å lære om og dele nye funn enn foreldre som takler denne sykdommen i sitt barn.

Etter hvert som barn blir eldre, er det nå mange muligheter for støtte til barn. Det finnes kreftoverlevende støttegrupper som er spesielt utviklet for unge med kreft, og leirer og retreater er også tilgjengelige.

Et ord fra

Retinoblastom er en sjelden svulst som involverer nervevevet i netthinnen. Det forekommer oftest hos svært små barn. Siden det er sjeldent, er det vanligvis viktig for barn å bli sett på en større kreftklinikk eller barnas sykehus, som har spesialister som er godt kjent med de beste behandlinger for sykdommen. Den totale prognosen er utmerket, men å komme seg dit kan være følelsesmessig, fysisk og økonomisk drenering for foreldre og barn. Hvis barnet ditt har blitt diagnostisert, ta kontakt for støtten som er tilgjengelig.

> Kilder:

> Fernandes, A., Pollock, B., og F. Rabito. Retinoblastom i USA: En 40-års incidens og overlevelsesanalyse. Journal of Pediatric Opthalmology and Strabismus . 2017. (Epub foran utskriften).

> Friedman, D., Chou, J., Oeffinger, K. et al. Kroniske medisinske tilstander hos voksne overlevende av retinoblastom: Resultater av Retinoblastoma Survivor Study. Kreft . 2016. 122 (5): 773-81.

> National Cancer Institute. Retinoblastom Behandling (PDQ) -Helse Profesjonell Versjon. Oppdatert 09/19/17. https://www.cancer.gov/types/retinoblastoma/hp/retinoblastoma-treatment-pdq

> Parma, D., Ferrer, M., Luce, L., Giliberto, F., og I. Szijan. RB1-genmutasjoner i argentinske retinoblastompasienter. Konsekvenser for genetisk rådgivning. PLOS One . 2017. 12 (12): e0189736.

> US National Library of Medicine. Genetikk hjemme referanse. Retinoblastom. 12/17/17. https://ghr.nlm.nih.gov/condition/retinoblastoma#sourcesforpage