Identifisere årsakene og velge et nytt legemiddelregime
HIV-behandlingssvikt oppstår når det er fastslått at antiretrovirale legemidler ikke er i stand til å oppnå målene med terapi, nemlig undertrykkelse av HIV-viral aktivitet eller gjenopprettelse av immunfunksjon for å forhindre opportunistiske infeksjoner . En behandlingssvikt kan klassifiseres som virologisk (relatert til viruset), immunologisk (relatert til immunsystemet), eller begge deler.
Når en behandlingssvikt oppstår, er det første trinnet å identifisere faktoren eller faktorene som kan ha bidratt til feilen, som kan omfatte:
- Suboptimal narkotikaadhørighet
- Ervervet rusmiddelresistens
- Tidligere behandlingssvikt (er)
- Dårlig overholdelse av matrestriksjoner
- Et lavt behandlings- CD4-tall
- Co-infeksjoner (som hepatitt C eller tuberkulose)
- Narkotika-interaksjoner
- Problemer med stoffabsorpsjon eller metabolisme
- Narkotika bivirkninger, som kan påvirke tilslutning
- Ubehandlet depresjon eller stoffbruk, som også kan påvirke tilslutning
Virologisk svikt
Virologisk svikt er definert som manglende evne til å oppnå eller opprettholde en HIV-virusbelastning på mindre enn 200 kopier / ml. Dette betyr ikke at personen umiddelbart skal bytte behandling dersom virusbelastningen faller under 200. Den tjener bare som et mål hvor en lege kan utføre en informert klinisk vurdering når pasienttilhørighet og doseringspraksis er sikret.
På samme måte bør definisjonen ikke antyde at det er akseptabelt å opprettholde mindre enn optimal viral undertrykkelse. Selv "nær uoppdagbare" virusbelastninger (dvs. 50 -199 kopier / ml) burde være bekymret, med nyere studier som tyder på at vedvarende lavaktivitetsaktivitet over en seks måneders periode kan øke risikoen for virologisk svikt innen ett år med rundt 400%.
(I motsetning til dette er sporadiske virale "blips" generelt ikke forutsigbare av virologisk svikt.)
Utilstrekkelig medikamentadhærenhet og oppnådd stoffresistens betraktes i dag som de to primære årsakene til virologisk svikt, særlig i førstelinjebehandling. Ifølge undersøkelsen vil gjennomsnittlig 1 av 4 pasienter oppleve svikt som følge av dårlig overholdelse, mens mellom 4% og 6% av pasientene vil mislykkes på grunn av en oppnådd stoffresistens.
Hvis dårlig overholdelse er hjertet av feil, er det viktig for både legen og pasienten å identifisere noen underliggende årsak. I mange tilfeller kan forenkling av terapi (for eksempel å redusere pillebelastning, doseringsfrekvens) bidra til å minimere funksjonelle barrierer for adhesjon. Emosjonelle eller rusmiddelproblemer bør også behandles, med henvisninger til behandlingssentre eller støtterådgivere om nødvendig.
Selv om virologisk fiasko er bekreftet ved test av genetisk resistens , er det viktig å korrigere eventuelle tilstedeværelsesproblemer før du går videre med en ny terapi. Med mindre overholdelse er adressert som en pågående fasett av hiv-ledelse, vil sannsynligheten for en gjentakelse bli høy.
Endre terapi etter en virologisk svikt
En virologisk svikt innebærer at en delpopulation av virus i pasientens "virale basseng" er resistent mot ett eller flere legemiddelmidler.
Hvis det får lov til å vokse, vil det resistente viruset bygge motstand mot resistens inntil multilevelfeil oppstår.
Hvis det er mistanke om rusmiddelresistens og pasientens virale belastning er over 500 eksemplarer / ml, anbefales det at test av genetisk resistens . Testing utføres enten mens pasienten fortsatt tar den sviktende diett eller innen fire uker etter seponering av behandlingen. Dette, sammen med en gjennomgang av pasientens behandlingshistorie, vil bidra til å styre valg av terapi fremover.
Når stoffresistens er bekreftet, er det viktig å endre behandlingen så snart som mulig for å forhindre at flere stoffresistente mutasjoner utvikles.
Ideelt sett vil det nye regime inneholde minst to, men fortrinnsvis tre nye, aktive stoffer. Det anbefales ikke å legge til et enkelt aktivt medikament, da det bare kan øke utviklingen av stoffresistens.
Narkotikautvelgelse bør baseres på spesialistvurdering for å vurdere potensiell tverrklassifisert stoffresistens, eller for å avgjøre om visse legemidler kan ha fortsatt verktøy til tross for delvis resistens .
Forskning har vist at pasienter har en tendens til å reagere bedre på etterfølgende terapier. Dette kan skyldes at pasienter generelt har høyere CD4 teller / lavere virusbelastning ved ny behandling, eller at nyere generasjonsmedikamenter bare er bedre i behandling av pasienter med dyp motstand. Studier har også vist at pasienter som har sviktet terapi på grunn av dårlig tilstrekkelse, har en tendens til å forbedre overhengighetsgraden på andrelinjebehandling.
Det er imidlertid viktig å merke seg at fullstendig viral undertrykkelse kanskje ikke er mulig hos alle pasienter, særlig de som har vært på flere terapier i løpet av årene. I slike tilfeller bør terapi alltid fortsette med sikte på å sikre minimal giftig giftighet og bevaring av pasientens CD4-tall.
Hos erfarne pasienter med CD4 teller mindre enn 100 celler / mL og få behandlingsalternativer, kan tillegg av en annen agent bidra til å redusere risikoen for umiddelbar sykdomsprogresjon.
Immunologisk feil
Definisjonen av en immunologisk svikt er betydelig tydeligere, med noen som beskriver den som
- manglende evne til å øke pasientens CD4-tall over en bestemt terskel (f.eks. over 350 eller 500 celler / ml) til tross for viral undertrykkelse, eller;
- manglende evne til å øke pasientens CD4 med en viss mengde over forbehandling nivå til tross for viral undertrykkelse.
Selv om dataene forblir svært variable, har enkelte studier antydet at andelen pasienter med unormalt lav CD4-teller til tross for viral undertrykkelse kan være så høy som 30%.
Sværheten i å ta imot en immunologisk svikt er at den oftest er forbundet med enten en CD4-CD eller CD-telling med lav "nadir" (dvs. den laveste, historiske CD4-verdien på platen). Enkelt sagt, jo mer en pasients immunsystem har blitt kompromittert før terapi, desto vanskeligere er det å gjenopprette immunforsvaret.
Det er derfor dagens hiv-retningslinjer anbefaler tidlig påbegynt behandling når immunforsvaret fortsatt er intakt.
På den annen side kan immunologisk svikt forekomme selv ved høyere CD4-behandlinger før behandling. Dette kan være et resultat av tidligere eller aktive saminfeksjoner, eldre alder, eller til og med virkningen av vedvarende betennelse forårsaket av HIV selv. På andre tidspunkter er det ingen klar grunn til at dette skjer.
Enda mer problematisk er det faktum at det ikke er noen reell konsensus om hvordan man skal behandle en immunologisk svikt. Noen behandlere foreslår endring av terapi eller tilsetning av et ekstra antiretroviralt middel, selv om det ikke er tegn på at dette har noen reell innvirkning.
Imidlertid, hvis en immunologisk feil er identifisert, bør pasientene vurderes fullt ut om det foreligger det
- eventuelle samtidig medisiner som kan redusere produksjonen av hvite blodlegemer (spesielt CD4 + T-celler ), erstatte eller avbryte legemidlene når det er mulig, eller;
- eventuelle ubehandlede saminfeksjoner eller alvorlige medisinske tilstander som kan bidra til lav immunologisk respons.
Flere immune-baserte terapier undersøkes, selv om ingen for tiden er anbefalt utenfor konteksten av en klinisk prøve.
> Kilder:
> US Department of Health and Human Services (DHHS). "Behandling av behandlings-opplevd pasient: Virologisk og immunologisk feil". Rockville, Maryland; åpnet 21. februar 2014.
> Paredes, R .; Lalama, C .; Ribaudo, J .; et al. "Pre-existing minority drug-resistant HIV-1 variants, adhesion, og risiko for antiretroviral behandlingssvikt." Journal of Infectious Diseases . Mars 2010; 201 (5): 662-671.
> Laprise, C .; de Pokomandy, A .; Baril, J .; et al. "Virologisk svikt etter vedvarende lavt nivå viremia i en kohorte av HIV-positive pasienter: Resultat fra 12 års observasjon." Kliniske smittsomme sykdommer. November 2013; 57 (10): 1489-1496.
> Hammer, S .; Vaida, F .; Bennett, K .; et al. "Dual vs single protease inhibitor behandling etter antiretroviral behandlingssvikt: en randomisert prøve." Journal of the American Medical Association (JAMA) . 10. juli 2002; 288 (2): 169-180.
> Gazzola, L .; Tincati, C .; Bellistri, G .; et al. "Fraværet av gjenvinning av CD4 + T-celletall til tross for mottak av virologisk undertrykkende høyt aktiv antiretroviral behandling: klinisk risiko, immunologiske hull og terapeutiske muligheter." Kliniske smittsomme sykdommer. Februar 2009; 48 (3): 328-337.