Din guide til forhåndsbetingede forhold og reglene som beskytter deg
Mange amerikanere har helseproblemer som forsikringsselskaper kan definere som eksisterende forhold . En eksisterende tilstand er et helseproblem som eksisterer før du søker om en helseforsikring eller registrerer deg i en ny helseplan.
På slutten av dagen er private forsikringsselskaper og helseplaner virksomheter som er fokusert på deres økonomiske bunnlinje.
Det er derfor i deres beste interesse å ekskludere personer med eksisterende forhold, pålegge en ventetid før dekning starter eller kreve høyere premier og lommekostnader for å dekke folk med allerede eksisterende forhold, da disse menneskene sannsynligvis vil koster forsikringsselskapet mer i erstatningskostnader. Men slike bestemmelser er upopulære, og gjør det vanskeligere for folk å få helsedekning, og derfor har ulike statlige og føderale forskrifter regulert dette problemet i de fleste forsikringsmarkeder.
En eksisterende tilstand kan være noe så vanlig som høyt blodtrykk eller allergier, eller så alvorlig som kreft, type 2 diabetes eller astma- kroniske helseproblemer som påvirker en stor del av befolkningen.
Før i 2014, kan en individuell markedshelseplan (den typen du kjøper deg selv, i motsetning til å skaffe deg fra en arbeidsgiver), nekte dekning for alt som er relatert til din eksisterende tilstand, kreve høyere premier basert på din medisinske historie , eller til og med avvise søknaden din helt.
Og hvis du var med på en arbeidsgivers plan, møtte du potensielle ventetider for eksisterende tilstandsdekning dersom du ikke hadde opprettholdt kontinuerlig dekning før du registrerte deg i den nye planen.
The Affordable Care Act og Pre-Existing Conditions
Et av hovedtrekkene i lov om pasientvern og rimelig omsorgslov som ble undertegnet i lov i mars 2010, var eliminering av allerede eksisterende tilstandskrav som ble innført av helseplaner.
Effektive fra september 2010 kunne barn under 19 år med eksisterende forhold ikke nektes tilgang til foreldrenes helseplan, og forsikringsselskaper fikk ikke lenger lov til å ekskludere eksisterende forhold fra et barns helsedekning.
Fra og med januar 2014 måtte alle nye helseplaner (både på og utveksling ) være garantert problem, noe som innebærer at eksisterende forhold ikke lenger kan tas i betraktning når en søker registrerer seg. Premiene kan bare variere basert på alder, postnummer, tobakk og familie størrelse. Så en person i midten av kreftbehandling vil betale samme premie som sin samme alder nabo som er helt frisk, og kreftbehandlingen vil bli dekket av den nye helseplanen.
Senere i denne artikkelen tar vi en titt på potensielle endringer under Trump-administrasjonen. Men først, la oss se på hvordan eksisterende forhold ble behandlet før ACAs reformer trådte i kraft:
Pre-ACA Pre-Existing Condition Exclusion
Pre-ACA, en eksisterende tilstand kan påvirke helseforsikringsdekning . Hvis du søkte om forsikring i det enkelte marked, ville enkelte helseforsikringsselskaper akseptere deg betinget ved å gi en eksisterende utelukkelsesperiode, eller en fullstendig utestenging på den eksisterende tilstanden.
Selv om helseplanen hadde akseptert deg og du betalte dine månedlige premier, ville du ikke ha hatt dekning for omsorg eller tjenester knyttet til din eksisterende tilstand. Avhengig av retningslinjene og statens forsikringsbestemmelser, kan denne ekskluderingsperioden variere fra seks måneder til permanent utelukkelse.
Individuelle markedsplaner
For eksempel var Lori en 48 år gammel frilansskribent, og hente helsedekning i pre-ACAs individuelle marked. Hun har høyt blodtrykk som var godt kontrollert på to medisiner. Hun bestemte seg for å kjøpe sin egen helseforsikring som inkluderte legemiddeldekning.
Den eneste rimelige helseplanen hun kunne finne, hadde en 12 måneders ekskluderingsperiode for høyt blodtrykk. I løpet av de første 12 månedene av hennes policy ble alle hennes påstander (inkludert legens besøk og medisiner) knyttet til hennes høye blodtrykk nektet. Imidlertid fikk hun også influensa og urinveisinfeksjon i løpet av det første året av dekning, som begge var helt dekket fordi de ikke var pre-eksisterende forhold.
Selv om midlertidige forhåndsbetingede ekskluderingsperioder ble brukt, var det også vanlig å se permanente forhåndsdefinerte vilkår ekskluderinger i det enkelte helseforsikringsmarked. Under disse ekskluderingene vil den eksisterende tilstanden aldri bli dekket av planen. En person som brøt en arm i en snowboardulykke i tenårene hans og endte med en titanstang i armen, kunne ha blitt tilbudt en plan i det enkelte marked senere, men med permanent utelukkelse på alt som var relatert til den "interne fikseringen" (dvs. stangen og ytterligere maskinvare) i armen.
Ved det tidspunktet ACA ble vedtatt, ble eksisterende eksistensforekomster blitt mindre vanlige, og økningene i tegningsgraden ble tatt hyppigere. Så i Lori-eksemplet ovenfor, kan et helseforsikringsselskap ha blitt enige om å dekke Lori fullt ut (inkludert høyt blodtrykk), men med en premie som var 25 prosent eller 50 prosent høyere enn standardprisen for noen hennes alder.
Nå som ACA er implementert, er eksisterende forhold ikke lenger en faktor i prising eller kvalifisering, og forsikringsapplikasjoner ber ikke lenger om medisinsk historie når folk registrerer seg.
Arbeidsgiver-sponsede planer
Hvis du fikk forsikring på jobben din, kan det hende du har hatt en eksisterende ekskluderingsperiode, avhengig av arbeidsgiver og helseplaner. Utelukkelsesperioden var imidlertid begrenset til 12 måneder (18 måneder hvis du var innmeldt sent i helseplanen) og kun brukt på helsemessige forhold som du søkte etter behandling i de seks månedene før du var innmeldt i helseplanen (disse forbedrede beskyttelsene under arbeidsgiver -sponserte helseplaner skyldtes HIPAA, diskutert nedenfor).
For eksempel fikk 34-årige Mike en ny jobb etter å ha vært arbeidsledig og uforsikret i nesten et år. Hans nye selskap tillot ansatte å delta i sin helseplan ved utgangen av den første lønnsperioden. Mike hadde mild astma og opprettholdt en kneskade som spilte basketball da han var i 20-årene. Men i de seks månedene før han var med på arbeidsgiverens helseplan, hadde han ingen legebesøk og tok ikke medisinering. Han var derfor ikke underlagt noen ekskluderingsperiode for sine eksisterende forhold. Kort tid etter at han begynte å jobbe, ble hans astma forverret, men han var fullstendig dekket av all sin astma-relaterte omsorg fordi den ikke ble ansett som en eksisterende tilstand siden han ikke hadde fått behandling for det i seks måneder før innskriving i arbeidsgiverens plan.
Nå som ACA er implementert, spiller det ikke lenger spørsmål om hvorvidt Mike hadde dekning før han ble med i den nye arbeidsgiverens plan, eller om han søkte behandling for noen medisinske forhold i månedene før han ble med i planen - hans eksisterende forhold er dekket enten vei.
HIPAA og kredittverdig dekning
I 1996 besto kongressen HIPAA, en lov som gir betydelig beskyttelse for deg og dine familiemedlemmer, spesielt når du registrerer deg i en plan som tilbys av en arbeidsgiver. Disse beskyttelsene inkluderer:
- Begrensninger på bruk av forhåndsdefinerte vilkår ekskluderinger i arbeidsgiver-sponsede helseplaner.
- Forhindrer at arbeidsgivere-sponsede helseplaner diskriminerer deg ved å nekte deg dekning eller lade deg mer for dekning basert på ditt eller et familiemedlems helseproblemer.
- Garanterer vanligvis at hvis du kjøper helseforsikring, kan du fornye dekning uansett helsemessige forhold i familien din.
Selv om HIPAA ikke gjelder i alle situasjoner, gjorde loven det lettere for folk å bytte fra en arbeidsgiverbasert helseplan til en annen, uavhengig av eksisterende forhold.
Og selv om HIPAA-beskyttelsen ikke strekker seg til privatmarkedsdekning, hadde enkelte stater vedtatt forskrifter som tillot at HIPAA-kvalifiserte personer kjøpte garantert problemdekning i det enkelte marked (HIPAA-kvalifisert betyr at personen hadde minst 18 måneders kredittverdig dekning uten et gap på mer enn 63 dager, og den siste kredittverdige dekning var under en arbeidsgiver-sponset plan, en regjeringsplan eller en kirkeplan, og individet må ha oppbrukt COBRA hvis det var tilgjengelig, og kan ikke være kvalifisert for Medicare eller Medicaid).
Men i de fleste stater, før 2014, hvis HIPAA-kvalifiserte personer trengte å kjøpe egen helseforsikring og hadde eksisterende forhold, var deres eneste garanterte utstedelsesalternativ det statslige høyrisikobassenget .
Selv om Trump-administrasjonen og republikanerne i kongressen forsøkte å oppheve og erstatte ACA i 2017, og kan fortsette det kurset hvis de beholder republikanske majoriteter i kongressen etter 2018-valget, ville ACA-opphevelse ikke påvirke HIPAA, som foregår ACA med nesten to tiår .
Kredittverdig dekning
Et viktig trekk ved HIPAA er kjent som kredittverdig dekning . Kredittverdig dekning er helseforsikring de hadde før du registrerte deg i din nye helseplan, så lenge den ikke ble avbrutt med en periode på 63 dager eller flere. Mengden tid du hadde "kredittabel" helseforsikring dekning kan brukes til å kompensere en eksisterende tilstand ekskluderingsperiode i din nye arbeidsgiver-sponset helseplan, før ACA eliminert eksisterende eksistensperioder.
Bunnlinjen: Hvis du hadde minst 18 måneders helsedekning ved din tidligere jobb og du meldte deg inn i din nye arbeidsgiversponsorerte helseplan uten en pause på 63 dager eller mer, kunne din nye helseplan ikke gi deg en pre- eksisterende tilstandsutestenging. Denne forbrukerbeskyttelsen var allerede på plass før ACA, og innsatsen for å oppheve og erstatte ACA ville ikke påvirke denne bestemmelsen, da den er en del av HIPAA i stedet for ACA.
For eksempel bestemte Greg seg for å endre jobber for bedre markedsføringsmuligheter. Han jobbet med en rekrutterer og fant en ny jobb, som han startet to uker etter å ha gått fra sin tidligere stilling. Hans nye jobb tilbød tilsvarende helseforsikring, tilgjengelig etter den første måneden av arbeidet, og han deltok i en familieplan. Selv om Greg var i god helse, hadde kona type 2-diabetes og en av hans barn hadde astma.
Greg hadde jobbet for sitt tidligere selskap i 2 år, i hvilken periode hans familie var dekket under arbeidsgiverens plan. Han hadde ingen dekning i løpet av de to ukene han var mellom jobb, og for den første måneden av sin nye jobb, men hans uforsikrede varighet var mindre enn 63 dager. Så til tross for de eksisterende helsemessige forholdene i familien, var Gregs helseplan ikke i stand til å pålegge en eksisterende utelukkelsesperiode.
Nå som ACA har blitt implementert, kan Gregs arbeidsgiver ikke pålegge forhåndsbetingede ventetider på noen nye enrolle, uavhengig av deres medisinske historie eller helseforsikringshistorie.
Forutgående betingelser og Trump-administrasjonen
President Trump kampanjerte på et løfte om å oppheve og erstatte ACA. Han tok kontor med et republikansk flertall i både Huset og Senatet, og republikanske lovgivere hadde presset for ACA-opphevelse gjennom Obama-forvaltningen.
Men når virkeligheten for opphevelse var innen rekkevidde, var republikkanske ledere i kongressen ikke i stand til å skaffe seg nok støtte til å passere noen av ACAs opphavsrettsregninger som ble vurdert i 2017. Huset passerte den amerikanske helsevernloven for å oppheve deler av ACA, men flere versjoner av regningen mislyktes å passere i senatet, slik at tiltaket aldri ble vedtatt.
ACA har ikke blitt opphevet
I begynnelsen av 2018 var den eneste bestemmelsen i ACA som ble opphevet, den individuelle mandatstraffen, og opphevelsen trer ikke i kraft til 2019. Mennesker som ikke er forsikret i 2018 er fortsatt gjenstand for straff, men de som er Uforsikret i 2019 og utover vil ikke bli utsatt for straff, med mindre staten har implementert en (Massachusetts hadde allerede et individuelt mandat før ACA, DC er nær å implementere en, og flere andre stater kan følge med).
Noen av ACAs skatter (medisinsk utstyrsskatt, Cadillac-skatten og helseforsikringsskatten) ble forsinket tidlig i 2018 under den vedvarende budsjettoppløsningen, men har ikke blitt opphevet.
Og alle ACAs forbrukerbeskyttelse, inkludert bestemmelsene knyttet til eksisterende forhold, er intakte fra 2018. Faktisk var det rallyende rop om eksisterende tilstandsforstyrrelser som dømte ACA-opphavsarbeidet i 2017, med millioner av mennesker kontakte lovgivere og uttrykke bekymringer om at svekkelse eller opphevelse av ACA ville gi oss tilbake til dagene med eksisterende eksistensbetingelser og påtrengende medisinske spørsmål om helseforsikring.
Planer som utelukker eksisterende forhold kan bli mer utbredt i 2018 og senere
For tiden er ACA intakt, og store lovbestemte tiltak for å oppheve og erstatte det har i stor grad blitt satt på vent. Det vil sannsynligvis forbli tilfelle til etter midtpunktet i 2018, og fremtiden for slik lovgivning er i stor grad avhengig av den politiske sammensetningen av kongressen etter midterms.
Men Trump-administrasjonen arbeider for å implementere nye forskrifter som gjør at helsedekning som ikke er ACA-kompatibel, blir mer tilgjengelig. Dette inkluderer foreningshelseplaner for små bedrifter og eneeiere og kortsiktige helseplaner for enkeltpersoner.
Med utvidet tilgang til foreningshelseplaner, foreslått av Trump-administrasjonen i begynnelsen av 2018 , kunne små grupper og selvstendig næringsdrivende få dekning i henhold til store gruppebestemmelser, som er mye mer avslappet enn små gruppe- og individuelle markedsregler når det gjelder å overholde de ACA. Når det gjelder eksisterende forhold, må store gruppeplaner ikke inneholde dekning for alle ACAs vesentlige helsemessige fordeler , og store konsernforsikringsselskaper kan basere premier på konsernets medisinske historie, som ikke er tillatt i de enkelte eller små gruppemarkedene .
Og dersom de foreslåtte forskriftene for kortsiktige helseplaner er avsluttet, kan forsikringsselskapene begynne å tilby "kortsiktige" planer (til salg allerede i juli 2018) med dekningstider på opptil 364 dager. Denne definisjonen på opptil 364 dager var allerede brukt på føderalt nivå før 2017, men Obama-administrasjonen endret definisjonen slik at kortsiktige planer ikke kunne ha varighet på mer enn tre måneder (Obama-administrasjonsregelen ble fullført i 2016, men trådte ikke i kraft til 2017).
Dette er viktig fordi kortsiktige planer alltid er unntatt fra ACAs regler. De kan og gjør base berettigelse til medisinsk historie, og de har en tendens til å ha teppeutelukkelser for alt relatert til en eksisterende tilstand. Å tillate folk å holde disse planene i nesten et helt år, vil bety at flere mennesker vil ha dekning under planer som ikke dekker eksisterende forhold. Disse planene vil åpenbart bare appellere til friske mennesker, og forlate syke mennesker i ACA-kompatible forsikringsbasseng. Det vil i sin tur drive premier i ACA-kompatible markedet. Men de ACA-kompatible planene vil fortsette å dekke eksisterende forhold.
Selv før Obama-administrasjonen begrenset kortsiktige planer til tre måneder, tillot noen stater ikke dem i det hele tatt, og andre stater begrenset dem til seks måneder i varighet. Men uavhengig av tilgjengelighet, er personer som kjøper kortsiktig forsikring, ikke ansett forsikret i øynene til ACA. Kortsiktig helseforsikring er ikke minst nødvendig dekning , slik at personer som bruker kortsiktige planer, er underlagt ACAs individuelle mandatstraff . Men den straffen vil ikke lenger gjelde fra 2019, da den har blitt prospektt opphevet som en del av GOP-regningen. Så mens noen mennesker kanskje har skilt seg bort fra kortsiktige planer før 2017 fordi de ønsket å unngå ACAs individuelle mandatstraff, vil dette incitamentet ikke lenger gjelde fra 2019.
For å være klar, vil folk fortsatt kunne få tilgang til individuell markedsdekning som inkluderer ACAs eksisterende tilstandsbeskyttelse. Men nå som lovgivende forsøk på å oppheve ACA har blitt satt på bakbrenneren, jobber Trump administrasjonen for å slappe av reglene via regulerende tiltak.
kilder:
> Institutt for helse og menneskelige tjenester, HIPAA. og HealthCare.gov, HIPAA-Qualified Individual.
> Arbeidsdepartementet. Definisjon av "arbeidsgiver" i henhold til § 3 (5) i ERISA-foreningens helseplaner . Foreslått januar 2018.
> Avdelinger for statskassen, arbeid og helse og menneskelige tjenester. Kortsiktig, begrenset varighet forsikring . Foreslått februar 2018.
> HealthCare.gov, les den rimelige omsorgsloven.
> Kaiser Family Foundation, Health Insurance Market Reforms: Garantert problem . Juni 2012.
> Kaiser Family Foundation, ikke-gruppetrekk for HIPAA-kvalifiserte personer, juni 2012.