ACA-opphavslovgivning: Hvilke regninger har blitt innført?

AHCA, sammen med andre GOP-regninger foreslått å erstatte Obamacare

Da Donald Trump vant presidentvalget i 2016, var fremtiden for Affordable Care Act (ACA, ellers kjent som Obamacare) plutselig oppe i luften . Trumps første utøvende ordre, utstedt bare timer etter hans innvielse, var fokusert på å " minimere den økonomiske byrden av Affordable Care Act ", og regisserte føderale byråer som IRS og HHS - å være så lette som mulig når man håndhever ACA-straffer og forskrifter .

I begynnelsen syntes det i november og desember at lovgivningsfokuset var å oppheve ACA så raskt som mulig i 2017-sesjonen, ved hjelp av en forsoningskonto som ikke ville være gjenstand for filibuster og kunne bestå med bare 51 stemmer i senatet (forsoningskilder er imidlertid begrenset, fordi de bare kan adressere offentlige utgifter, så en avstemningsregning for å oppheve ACA ville egentlig bare kunne oppheve lovens utgiftsrelaterte aspekter).

Lovgivningen ble forventet å ligne 2015s HR3762, som ble vetoet tidlig i 2016 av president Obama, men ville ellers ha opphevet de fleste utgiftsrelaterte bestemmelser i ACA med en to års gjennomføringsforsinkelse (med andre ord, loven ville ha blitt vedtatt i begynnelsen av 2016, men de fleste opphevelsene ville ha tatt virkning fra 2018). Tanken er at den toårige gjennomføringsforsinkelsen vil gi kongressens tid til å inngå en erstatning med en sømløs overgang.

Så snart lovgivningen i 2017 begynte, innførte senator Mike Enzi (R, Wyoming) en budsjettoppløsning som ledet fire kongresskomiteer for å begynne å utarbeide en forsoningskonto for å oppheve utgifter relaterte deler av ACA. Den ikke-bindende oppløsningen, S.Con.Res.3, passerte begge kongresskamre før Trumps innvielse, og komiteene begynte å jobbe med regningen.

AHCA passerte huset 4. mai 2017

20. mars innførte Huset American Health Care Act (AHCA), som var lovverket opprettet som et resultat av januars budsjettoppløsning (utkastet til lovgivningen ble tilgjengelig 6. mars, men det ble ikke formelt innført til 20. mars ). AHCA er en forsoningskonto, slik at den ikke kan behandle mange aspekter av ACA. Men det er ganske forskjellig fra HR3762 på mange måter. AHCA ble merket opp i komiteens høringer samme uke det ble introdusert, og flere endringer ble lagt til i løpet av de følgende seks ukene, før tiltaket vedtok i huset 4. mai med en stemme på 217 til 213.

Kongressens budsjettkontor anslått at AHCA ville redusere de føderale underskuddene med 337 milliarder dollar, men ville føre til at den usikrede befolkningen vokste med 24 millioner i løpet av det neste tiåret. CBO utstedte en ny analyse av lovgivningen etter at den ble endret 20. mars, og anslår at den endrede lovgivningen bare ville redusere de føderale underskuddene med 150 milliarder dollar, men vil fortsatt føre til at den usikrede befolkningen vokser med 24 millioner mennesker. Flere tilleggsendringer ble lagt i april og mai, men huset stemte om tiltaket før CBO hadde tid til å fullføre sin analyse av virkningen av disse endringene.

AHCA var opprinnelig planlagt til en stemme 24. mars, men ble trukket etter flere timers debatt den dagen da det var tydelig at det ikke var nok støtte til å passere den. Endringene som ble introdusert i løpet av de følgende ukene, var et forsøk på å øke støtten til lovgivningen, og til slutt resulterte den i en meget liten margin på 4. mai.

AHCA ble sendt til senatet etter at det passerte huset, men senatet har sagt at de sannsynligvis vil skrive egen regning, og innlemme så mye av AHCA som mulig. De to kamrene ville da måtte forene eventuelle forskjeller i regningen før de sendte en endelig lov til presidenten for signaturen hans.

Her er det som er i AHCA, da det passerte huset:

• Den opphever ACAs premieavgiftskreditt etter 2019, og erstatter dem med premiumskatt som justeres ut fra alder, og som strekker seg til personer med høyere inntekter. ACAs skattekreditter er større for personer med mindre inntekter, og de er større i områder hvor helseforsikring er dyrere. AHCAs skattekreditter vil være de samme for en person som tjener $ 20.000 eller $ 70.000, og vil bare variere ut fra alder. Den samlede effekten vil være lavere gjennomsnittlige premier. Og lavere inntekt og fattigere ville bli mindre enn de får under ACA, mens yngre mennesker og de med høyere inntekter ville få mer.
• Medicaid ekspansjon vil forbli på plass gjennom 2019, men vil bli frossen etter det. Nye enrollees ville ikke kunne bli med, og folk som mistet kvalifikasjonen, ville ikke kunne registrere seg senere. Stater som ikke hadde utvidet Medicaid innen 1. mars 2017, ville ikke ha vært kvalifisert til å utvide Medicaid med den forbedrede føderale finansieringen som de nåværende ekspansjonsstatene mottar (i hovedsak vil de 19 stater som ikke har utvidet Medicaid ikke lenger ha noen økonomisk incitament til å gjøre det hvis AHCA er vedtatt som-er). Medicaid ville også bli byttet fra den nåværende, åpne føderale samsvarende til en per capita tildeling eller blokkstøtte fra den føderale regjeringen.
• Den individuelle mandatstraffen vil bli eliminert, med tilbakevirkende kraft til begynnelsen av 2016. I stedet er AHCA avhengig av en "kontinuerlig dekning" -avsetning: Etter 2018 åpen innmeldingsperiode (foreslått 1. november 2017 til 15. desember 2017) som registrerer seg i en individuell markedsplan etter et gap i dekning på minst 63 dager ville ha blitt belastet premier 30 prosent høyere enn standardrenten i 12 måneder. Alternativt, som en del av MacArthur-endringen som ble lagt til AHCA, ville stater kunne søke dispensasjoner som ville tillate forsikringsselskapene å øke premier basert på medisinsk historie (i motsetning til en flat 30 prosent uavhengig av helsestatus) for individuelle markedsansøgere som hadde et gap i dekning. Som med 30 prosent renteøkning, vil de høyere premiene basert på medisinsk historie forbli på plass i et år.
• De fleste av ACAs forbrukerbeskyttelse vil bli endret, siden AHCA er en avstemningsregning som bare omhandler utgifter relaterte tiltak (GOP lovgivere har sagt at andre bestemmelser vil bli adressert i senere faser av deres reformplan for helsevern, men ikke forlikningsregninger ville trenge 60 stemmer i senatet til å være filibuster bevis). Men MacArthur-endringen tillater også stater fleksibiliteten til å søke dispensasjoner for å endre omfanget av hva som anses som en viktig helsefordel , og for å øke aldersbåndforholdet utover de 5: 1-forhold som kreves i AHCA (ACA tillater bare en 3: 1 premium forhold for eldre versus yngre enrollees).
• Dekningen vil fortsatt være teknisk garantert, utstedes uavhengig av medisinske forhold, men som nevnt ovenfor kan folk i enkelte stater som kjøper en plan i det enkelte marked etter å ha et gap i dekning, se kraftig høyere premier som følge av deres eksisterende forhold . Eksisterende tilstands ventetider og eksklusjoner ville imidlertid være forbudt. Livstids- og årlige ytelsesgrenser vil fortsatt være forbudt for viktige helsemessige fordeler, og det er fortsatt behov for maksimalt utbytte for viktige helsemessige fordeler. Men som nevnt ovenfor, ville stater ha muligheten til å redusere omfanget av viktige helsemessige fordeler, noe som ville svekke beskyttelsene som gjelder for out-of-pocket-grenser og levetid og årlige ytelsesgrenser.

Mai 2017: Senatet vil vurdere AHCA

AHCA passerte huset 4. mai og ledet til senatet. Men fra begynnelsen hadde lovgivningen ikke utbredt støtte fra interessenter eller til og med den fullstendige kadre av GOP-lovgivere. American Medical Association, AARP, og American Hospital Association, sammen med mange andre organisasjoner, har talt ut mot AHCA. Demokrater i kongressen motsatte seg AHCA, men selv republikanere ble delt. Noen konservative senatrepublikanere tror at AHCA ikke går langt nok til raskt å oppheve delene av ACA som de anser som tunge (refunderbare premiumskatter og Medicaid-ekspansjon, for eksempel).

Og på den andre enden av spekteret har noen moderate republikanske senatorer uttrykt forbehold eller direkte uvilje for å oppheve ACAs Medicaid-utvidelse og å implementere lovgivning som ville gjøre dekning dyrere for eldre og lavere inntekts-amerikanere.

Nå da tiltaket er med senatet, står det overfor en utfordring som det gjorde i huset. Selv ved hjelp av forsoning (som bare krever 51 stemmer for å passere, i stedet for 60), kan senatet bare ha råd til å miste to republikanere hvis regningen skal passere. Så snart AHCA gikk forbi, sa senatet at de sannsynligvis ville skrive sitt eget mål, ta veiledning fra AHCA, snarere enn å bare endre AHCA. Så det kan fortsatt være en betydelig lovgivningsprosess med denne regningen, og det er fremtiden er langt fra sikkert i senatet.

Andre helsevernregler

Mens oppmerksomheten har vært fokusert på AHCA siden begynnelsen av mars, har flere andre regninger blitt innført i 2017-sesjonen, alle rettet mot å erstatte eller endre ACA eller ulike deler av det (du kan bruke dette verktøyet fra Kaiser Family Foundation for å sammenligne noen av dem side om side)

La oss ta en titt på noen av regningene som allerede var innført i 2017 før AHCA, og hvilken innvirkning de ville ha. Hvis senatet ikke går forbi AHCA-eller et annet tiltak som huset tilslutter seg - en av disse regningene kan ende opp med å bli revurdert i 2018, da republikanske lovgivere ikke sannsynlig vil slippe deres forsøk på å oppheve ACA, selv om deres 2017-forsøk er ikke vellykket.

Senat regninger

Patientfrihetsloven

Patient Freedom Act ble introdusert 23. januar 2017, av senatorer Bill Cassidy (R, Louisiana) og Susan Collins (R, Maine).

Regningen er mer kompromiss enn andre republikanske forslag som har blitt floated de siste årene, da det gir stater muligheten til å beholde ACA-en, eller bytte til et nytt system med mer statlig fleksibilitet. Men et kompromissforslag kan ikke ende opp med å få nok støtte fra begge sider av gangen, og erstatningslovgivningen må få minst 60 stemmer i senatet for å overvinne en filibuster.

Patientfrihetsloven vil i hovedsak overføre mye av beslutningsprosessen til stater og gi dem tre alternativer (med muligheten til å bytte årlig fra ett alternativ til et annet):

1. Hold ACA som-er.
2. De fleste bestemmelser i ACA vil bli opphevet, men 95 prosent av pengene som ville vært brukt til å betale for premium subsidier, kostnadsdelingsstøtte og Medicaid-utvidelse i staten ville bli brukt til å finansiere Roth Health Savings Accounts (Roth HSAs) for kvalifiserte statsborgere. Uforsikrede beboere vil automatisk bli innmeldt i grunnleggende høytrekkbare helseplaner (automatisk innmelding vil erstatte det enkelte mandat).
3. De fleste bestemmelsene i ACA ville bli opphevet, og staten ville ha kontroll over å designe og vedlikeholde et nytt system (uten de krav som er skissert i alternativ 2). Men staten ville ikke få noen føderal finansiering.

Uavhengig av hvilket valg en stat velger, vil pasientfrihetsloven fortsette noen av ACAs forbrukerbeskyttelse: Livstids- og årlige ytelsesgrenser vil være forbudt, slik som eksisterende situasjonsutelukkelser. Dekningen vil fortsatt være garantert, og unge voksne vil fortsette å få lov til å forbli på foreldres helseplan frem til 26 år . Patientfrihetsloven ville ikke kreve helseplaner for å dekke alle ACAs vesentlige helsemessige fordeler , men det ville kreve dekning for psykisk helse og rusmiddelbehandling.

Cassidy og Collins forventer at de fleste stater vil velge alternativ 2. Det gir mer statlig fleksibilitet når det gjelder planovervåkning og dekningskrav, men det gir også betydelig føderal finansiering som vil bli deponert i beboernes Roth HSAs.

Patientfrihetsloven vil stoppe bruken av tradisjonelle HSAs og erstatte dem med Roth HSAs. For tiden er HSA-bidrag fradragsberettiget, men de er begrenset ( i 2017 ) til ikke mer enn $ 3 400 for et enkelt individ, eller $ 6 750 for en familie.

Bidrag til Roth HSAs ville ikke være fradragsberettigede, men folk kunne bidra til opptil $ 5000 per person (så en familie på fire ville kunne bidra med $ 20.000 i et år, noe som langt overstiger $ 6.750 de kan bidra til i dag for å en tradisjonell HSA).

Bidragene vil vokse skattefrie over tid, og kunne trekkes tilbake skattefritt for å betale for medisinske utgifter (disse aspektene av Roth HSAs ville være det samme som tradisjonelle HSAs).

Patientfrihetsloven sier ikke nøyaktig hvor mye regjeringen vil bidra til hver persons Roth HSA. De forventer at det ville være et betydelig beløp, men berettiget til statens bidrag vil utvide til og med personer med relativt høy inntekt, og sprede midler over en større befolkning enn ACA gjør.

Pengene i Roth HSAs (inkludert statlige bidrag og individuelle bidrag) kan brukes til å betale for helseforsikringspremier og utgifter til lommebok.

Obamacare erstatningsloven

Senator Rand Paul (R, Kentucky) introduserte Obamacare Replacement Act (S.222) dagen etter at Cassidy og Collins presenterte regningen.

Senator Paul har vært uttalt i sin tro på at det ville være uansvarlig for kongressen å passere lovgivningen for å oppheve ACA uten samtidig lovgivning for å erstatte den (han var den eneste senatrepublikanske som stemte nei på S.Con.Res.3, til tross for hans tro at ACA skal oppheves, vil han ikke fortsette med opphevelseslovgivning som ikke inkluderer erstatningslovgivning).

Paulus var også i strid med sine republikanske kollegaer i dagene som ledde fram til utgivelsen av AHCA, og avklarte at regningen ble skrevet i hemmelighet (regninger er ikke vanligvis offentlige før de blir introdusert i komiteen, men Paul ville se lovgivningen som House Republicans var utarbeidet).

I fortsatt motstand mot AHCA har Paul kalt det "Obamacare-Lite" og har på nytt opplyst sitt ønske om full opphør av ACA i stedet.

Slik ser Pauls Obamacare erstatningsloven ut:

• Mange av ACAs mandater vil bli opphevet, inkludert individuelle og arbeidsgiver mandater, garantert problem og samfunn vurdering og det nødvendige helsemessige kravet. Som følge av dette ville folk ikke måtte kjøpe forsikring, arbeidsgivere måtte ikke forsikre seg, helseforsikringsselskaper kunne nekte søknader eller øke premier basert på søkernes medisinske historie, og planer som mangler dekning for ulike viktige helsemessige fordeler ville være tilgjengelig for kjøp (disse planene ville være billigere, men ville også forlate forbrukerne uten dekning hvis de endte med å trenge behandling som ikke var dekket av planen).
• Det ville være en toårig innledende åpningsperiode hvor folk med eksisterende forhold ville kunne kjøpe dekning i det enkelte marked. Etter det vil dekning bare være garantert problem (uten medisinsk godkjenning) for personer som opprettholder kontinuerlig dekning. For personer som får forsikring fra en arbeidsgiver, vil HIPAA-regler gjelde, noe som innebærer at planer kan pålegge forhåndsbetingede ventetider for nye enrolleer som ikke hadde opprettholdt kontinuerlig dekning før innskrivning i arbeidsgiverens plan.
• Personer som kjøper egen helseforsikring, vil få lov til å trekke premiekostnaden fra inntekts- og lønnsskatt (for tiden er reglene mer restriktive for de som kjøper individuell helseforsikring , mens de med arbeidsgiverbaserte helseplaner kan bruke før skatt midler til å betale sine premier).
• Det ville være en ikke-refunderbar skattekreditt på opptil $ 5000 for å stimulere bidrag til helse sparekontoer (HSAs) . Ikke refunderbart betyr at kreditten bare vil være tilgjengelig for å kompensere for den skatt som personen skylder, og kan ikke være større enn den skatt en person skylder for året. Dette er i kontrast til ACAs premiumsubsidier , som er en refunderbar skattekreditt; hvis ACA skattekreditt er mer enn du skylder i skatt, vil IRS gi deg forskjellen.
• Det ville ikke lenger være en øvre grense for hvor mye du kunne bidra til en HSA. HSA-bidrag kan gjøres selv av personer som ikke er dekket av høyverdig helseplaner, og HSA-midler kan brukes til å betale helseforsikringspremier.
• Helseforsikringsselskaper vil kunne selge planer på tvers av statslinjer. Regningen bemerker at statlige lover som regulerer helseforsikringsprodukter vil bli erstattet, slik at stater ikke ville få lov til å blokkere utestående delparaplaner fra å selge dekning i staten.

ObamaCare Repeal Act

12. januar, Senator Ted Cruz (R, Texas) introduserte S.106, ObamaCare Repeal Act. Det er en engangsregning som bare krever at den rimelige omsorgsloven blir fullstendig opphevet fra 1. januar 2018, med alt tilbake til måten det ville vært hvis ACA aldri hadde blitt vedtatt.

Denne regningen ville aldri få nivået av tosidig støtte nødvendig for å passere, men det er en mulighet for Senator Cruz å gå på rekord som å ha innført et tiltak for fullt ut opphevelse av loven, og dermed appellerer til hans bestanddeler som vil se ACA opphevet.

Husregninger

Flere representanter ble innført i Representanthuset i januar, hver med sikte på å oppheve eller endre spesifikke aspekter av ACA eller hvordan den er implementert:

HR708 , "State Age Rating Flexibility Act of 2017", introdusert av Rep. Larry Bucshon (R, Indiana, 8. distrikt). Denne regningen trer i kraft i januar 2018, og vil tillate at sykeforsikringsselskapene bruker et fem til ett forhold når prisplaner for eldre enrolleer. Med andre ord, en 64 år gammel søker kunne bli belastet opptil fem ganger så mye som en 21 år gammel søker. ACA begrenser forholdet til ikke mer enn tre til ett.

HR628 , "Garantert helsedekning for pre-existing conditions Act of 2017", introdusert av Rep. Rodney Davis (R, Illinois, 13. distrikt). Denne regningen er utformet for å beskytte personer mot dekning av dekning eller utelukkelser på grunn av eksisterende forhold. Det ville tre i kraft hvis og når ACA er opphevet. Det ville kreve gruppe- og individuelle helseplaner å akseptere alle søkere, uten forhåndsdefinerte vilkår ekskluderinger. Som ACA, ville det tillate forsikringsselskaper å ha årlige åpne påmeldingsperioder og spesielle påmeldingsperioder utløst av kvalifiserende hendelser.

HR710 , "Health Coverage State Flexibility Act of 2017", introdusert av Rep. Bill Flores (R, Texas, 17. distrikt). Denne regningen trer i kraft i januar 2018, og vil forkorte fristen for forsinkede helseforsikringspremier. Under ACA har folk som mottar premiumsubsidier en tre måneders grace periode hvis de faller bak på premiene (de må få dem fullt innbetalt innen utgangen av de tre månedene, de kan ikke være vedvarende tre måneder bak). HR710 ville forkorte nådeperioden til 30 dager, med mindre statsloven har en annen nådeperiode. I hovedsak vil nådeperioden være den samme for alle, uansett om de mottar subsidier (for tiden er nådeperioden i de fleste stater for personer som ikke mottar subsidier omtrent 30 dager).

HR706 , "Plan Verification and Fairness Act of 2017", introdusert av Rep. Marsha Blackburn (R, Tennessee, 7. distrikt). Denne regningen vil kreve at folk registrerer seg gjennom børsene utenfor åpen innmelding (dvs. under en spesiell innmeldingstid som utløses av en kvalifiserende begivenhet ) for å gi bevis på kvalifiserende begivenhet. Dette har vært et tvilsomt problem de siste årene, og den føderale regjeringen styrket bekreftelsen av kvalifiserende hendelser i 2016 blant bekymringer som folk kunne potensielt være "gaming systemet" når verifikasjon ikke var nødvendig.

HR184 , "Protect Medical Innovation Act of 2017", introdusert av Rep. Erik Paulsen (R, Minnesota, 3. distrikt). Denne regningen ville oppheve ACAs medisinsk utstyrsskatt, for alle salgene som ble foretatt etter 31. desember 2017.

HR173 , "Middle Class Health Benefits Tax Repeal Act av 2017," introdusert av Rep. Mike Kelly (R, Pennsylvania, 3. distrikt). Denne regningen ville oppheve ACAs Cadillac-skatt . Den trer i kraft i 2018, selv om Cadillac-skatten selv ikke er planlagt å søke fram til 2020.

HR 247 , "Health Savings Account Expansion Act of 2017", introdusert av Rep. Dave Brad (R, Virginia, 7. distrikt). Denne regningen vil øke de maksimale bidragsbeløpene for HSAs, og vil tillate folk å bidra til en HSA selv om de ikke har en høyverdig helseplan. Det vil også gi folk mulighet til å bruke HSA-midler til å betale helseforsikringspremier, tillate HSA-midler igjen å bli brukt til medisiner som ikke er til rådighet, og redusere straffen som belastes når folk bruker HSA-midler til ikke-medisinske utgifter (det er for øyeblikket 20 prosent, og ville gå tilbake til 10 prosent, slik det var før ACA).

HR285 , "Health Care Tax Relief and Mandate Repeal Act," introdusert av Rep. Michael R. Turner (R, Ohio, 10. Distrit). Denne regningen vil oppheve ACAs individuelle mandat og arbeidsgiver mandat. Så folk ville ikke være pålagt å opprettholde helseforsikring, og arbeidsgivere ville ikke være pålagt å gi det.

Alle disse regningene er rettet mot spesifikke bestemmelser i ACA, eller måten loven har blitt implementert ved påfølgende forskrifter (for eksempel var HHS oppdraget med å etablere spesifikke krav og detaljer for spesielle påmeldingsperioder, og valgte i utgangspunktet å bruke æresystemet i stedet for å kreve bevis på kvalifiserende hendelser).

Et ord fra

AHCA er nå med senatet, og vi vet ikke hva fremtidens fremtid kan være. Vi kan ikke si at ACA noensinne vil bli opphevet eller erstattet, selv om det er det generelle målet for de fleste republikanske lovgivere, og de har et flertall i begge kongresskamre.

Men partiet har ikke samles rundt en løsning, og det er betydelig uenighet blant republikanske senatorer når det gjelder veien fremover. Demokratiske lovgivere har lovet å blokkere ACA-opphevelse på noen måte de kan, og så lenge de kan få tre republikanske senatorer til å bli enige med dem, vil opphevelseslovgivningen ikke kunne passere.

For tiden har ingenting blitt forandret, og ACA er fortsatt loven i landet.

> Kilder:

> Cassidy.Senate.gov. Pasientfrihetsloven. Et lovforslag for å forbedre pasientvalget ved å la statene vedta markedsbaserte alternativer til den rimelige omsorgsloven som øker tilgangen til rimelig helseforsikring og reduserer kostnadene samtidig som det sikres viktig forbrukerbeskyttelse og bedre pasientomsorg . Introdusert 23. januar 2017.

> Congress.gov. S.106. ObamaCare Repeal Act. Introdusert 12. januar 2017.

> Congress.gov. S.222, Obamacare erstatningsloven. Introdusert 24. januar 3017.