Asteriskene som følger med forbudet på levetid og årlige fordelekapsler
En av forbrukerbeskyttelsene i Affordable Care Act er et forbud mot årlige og levetidsfordeler. Livstidsfordeler maksimalt er ikke tillatt i det hele tatt, selv på grandfathered planer. Årlig - men ikke levetid - ytelsesgrenser kan fortsatt gjelde for grandfathered individuelle planer, men ikke gruppeplaner.
Det betyr at forbrukere ikke lenger er i fare for å finne seg i behov av kreftbehandling med en helseplan som har en livstidsfordel på 300.000 dollar.
Og folk med kroniske og komplekse medisinske tilstander er ikke lenger i fare for å bli sparket av planen når deres totale medisinske regninger når en viss grense.
Men det er noen advarsler som er viktige å forstå.
Viktige helsemessige fordeler
Når ACA ble skrevet, bestemte lovgivere at det var ti typer omsorg som ble ansett som essensielle. De merket dem viktige helsemessige fordeler, og alle individuelle og små gruppeplaner med effektive datoer fra januar 2014 eller senere må inkludere dekning for dem (barnedental er en av de viktigste helsemessige fordelene, men reglene er forskjellige for barneteknologi).
Begrensningen på levetid og årlige ytelsesgrenser gjelder bare for viktige helsemessige fordeler. Gitt, nesten all medisinsk nødvendig omsorg faller under paraplyen av viktige helsemessige fordeler, siden noen av kategoriene er ganske brede (for eksempel er poliklinisk pleie en av de viktigste helsemessige fordelene, og det er en annen pasientomsorg).
Men som et eksempel, er voksen tannlege ikke ansett som en viktig helsefordel under ACA. Det er veldig sjelden å finne en helseplan som inkluderer innebygd voksen dental dekning, men de eksisterer. Imidlertid kan slike planer legge på årlige og levetidsfordeler for voksen tannlege, siden det ikke er en av de viktigste helsemessige fordelene.
Nettverksspørsmål
ACAs forbud mot levetid og årlige ytelsesgrenser gjelder både i nettverket og utenfor nettverket. Men helseplaner er ikke pålagt å dekke ut av nettverket. Hvis de gjør det, kan de ikke pålegge en dollargrense på årlige eller levetidsfordeler.
HMOs dekker generelt bare omsorg mottatt fra nettleverandører, unntatt i tilfelle en nødsituasjon som oppstår utenfor planens tjenesteområde, eller hvor nærmeste nødanlegg ikke er en del av HMOs nettverk. Men for ikke-nødhjelp mottatt utenfor et HMOs nettverk, vil pasienten generelt være ansvarlig for hele regningen.
PPO-planer dekker vanligvis ikke-nettverkspleie, men med en høyere fradragsberettiget og maksimal out-of-pocket grense for pasienten. ACAs kapasitet på $ 6,850 på utelukkende kostnader i 2016 gjelder bare for nettverksomsorg; pasienter som velger å gå utenfor nettverket eller utilsiktet bruker en ikke-nettverksleverandør, kan ende opp med mye høyere kostnader utenom lommen. Det blir også vanligere at PPO planlegger å få ubegrenset eksponering utenfor lommen for behandling mottatt utenfor planens nettverk. Men hvis planen dekker utelukkende omsorg for viktige helsemessige fordeler, kan det ikke pålegge en levetid eller årlig ytelse maksimalt.
Legg merke til at det er viktig å forstå forskjellen mellom fordelekapsler og lommekapsler; En ytelseslove er det maksimale beløpet som forsikringsselskapet betaler, og det er det som ikke lenger er tillatt. Den utvendige lommen er det høyeste som pasienten måtte betale i løpet av et gitt år, uansett hvor høyt hennes totale krav er; Det er det som er begrenset til $ 6 850 i 2016 for nettverkspleie for viktige helsemessige fordeler (capen vil bli $ 7 150 i 2017, vær oppmerksom på at dette er maksimalt tillatt - planene kan og har mye lavere grenser enn dette).
Det kan fortsatt være grenser, de kan bare ikke være i dollar
ACAs forbud mot levetid og årlige ytelsesgrenser for viktige helsemessige fordeler gjelder for rammer som angis i dollar.
Så helseplaner kan ikke lenger ha en $ 3,000,000 livstidsfordelskap, for eksempel, eller en årlig ytelseshett på $ 500.000.
Men helseplaner kan fortsatt - og gjør - legge andre grenser på hvor mye omsorg de vil dekke. For eksempel kan en plan angi at det vil gi 20 fysisk terapi besøk per år, eller 60 dager dyktig sykepleie per år. Selv når omsorgen i spørsmålet faller under en av de viktige helsefordelene, kan transportører begrense dekningen. De kan bare ikke gjøre det med en grense som er oppgitt i dollar. Så de ville ikke kunne si at du bare kan ha $ 2000 verdt fysisk terapi på et år, til tross for at de kan si at du bare kan ha 20 dekket besøk til en fysioterapeut i løpet av året.
kilder:
Federal Register, PPACA - HHS Notice of Benefit og Payment Parameters for 2017. Tilgang 5/14/2016.
Yarbrough, Cassandra, MPP; Vujicic, Marko, PhD .; Nasseh, Kamyar, PhD., Helsepolitikkinstituttet og American Dental Association, Flere Tannlegefordeler Alternativer i 2015 Health Insurance Marketplaces. Tilgang 1/19/2016.