I helseforsikring refererer garantert problem til en situasjon der en helsepolitikk tilbys til alle potensielle søkere, uavhengig av helsestatus. Garantert problem gjør at personer med langvarige, eksisterende medisinske problemer får helseforsikring, fordi deres medisinske historie ikke er tatt i betraktning.
Garantert utgave i henhold til Affordable Care Act (ACA)
Under den rimelige omsorgsloven må alle individuelle helseforsikringer med effektive datoer fra januar 2014 eller senere bli solgt på et garantert problem.
Forsikringsselskapene kan ikke lenger basere seg på dekning for søkerens medisinske historie, og eksisterende forhold kan ikke lenger utelukkes på nye planer.
Dette var absolutt ikke tilfelle før Affordable Care Act. Fra og med 2012 var det bare seks stater hvor individuell markedsdekning (den typen du kjøper deg, i stedet for å skaffe deg fra en arbeidsgiver) var garantert problem. I de resterende 44 landene så forsikringsselskapene på hver søkeres medisinske journaler, og de med betydelige - eller noen ganger forholdsvis mindre - eksisterende forhold ble nektet dekning.
I tillegg til å være garantert problem, er dekning i markedet for individuelle og små grupper nå også utstedt med endret fellesskapsklasse som følge av ACA. Det betyr at premier ikke kan være basert på medisinsk historie; de kan bare variere ut fra alder, tobakk og postnummer. Garantert problem og endret fellesskapsklasse er sikkert gode nyheter for de med eksisterende medisinske forhold.
Det er imidlertid viktig å diskutere dine eksisterende forhold med en megler eller registreringsassistent, eller personen som håndterer arbeidsgiveravdelingen din, før du velger en plan. Det er fordi leverandørnettverk og reseptbelagte legemiddelformularer vil variere betydelig fra en plan til en annen.
Hvis du har en eksisterende tilstand, vil du sørge for at planen du velger, inkluderer om mulig legene dine i sitt nettverk og dekker medisinene du tar.
Garantert problem hvis du kjøper helseforsikring for et lite selskap
Føderal lov krever at alle helsetjenester planer selges til selskaper med 2 til 50 ansatte være på et garantert problem basis. Dette har vært tilfelle siden HIPAA ble effektiv i 1997 - i to tiår har forsikringsselskapene ikke vært i stand til å nekte dekning til små arbeidsgivere basert på deres ansattes helsestatus.
HIPAA forhindret imidlertid ikke forsikringsselskapene i å basere premier for små grupper på konsernets samlede sykehistorie. Det medførte at med mindre en stat tillot det, kunne assurandørene tilby rabatter til friske grupper, og belaste høyere premier for grupper med mindre sunn ansatte og / eller avhengige. De kan også kreve høyere premier for grupper med yrker som anses å være farlige, til tross for at arbeidstakere comp (i motsetning til ansattes helseforsikring) dekker skader på arbeidsplassen.
Men ACA avsluttet praksisen med å basere premier på små gruppers medisinske historie eller type bransje. I tillegg til å være garantert problem følger små gruppedekning nå de samme endrede fellesskapsregler som brukes i det enkelte marked: premier kan variere bare ut fra alder, tobakk og postnummer.
Garantert problem for store arbeidsgivergrupper
Store arbeidsgivere må tilby dekning til sine ansatte under ACA. For å gjøre dette lettere, kan forsikringsselskapene ikke lenger innføre minimumskrav til deltakelse når store arbeidsgivere søker dekning for sine ansatte. De fleste veldig store selvforsikringsselskaper gjør dette til et høydepunkt.
Stor gruppedekning trenger ikke å følge de endrede fellesskapsregler som gjelder for små grupper og individuelle planer. Det betyr at priser for store grupper fortsatt kan baseres på gruppens samlede skadeopplevelse, med rabatterte priser for sunnere grupper og høyere priser for mindre sunne grupper.
Til referanse betyr "stor gruppe" vanligvis mer enn 50 ansatte, selv om det er noen stater der det gjelder grupper med mer enn 100 ansatte .
Garantert problem utenfor USA
Mens den rimelige omsorgsloven har gjort helseforsikring i USA mye enklere for folk med eksisterende forhold, har det begrensninger. The Affordable Care Act har kun innvirkning på helseforsikring i USA. Land utenfor USA har forskjellige regler for salg av helseforsikring.
> Kilder:
> Institutt for helse og menneskelige tjenester, Kontor for assisterende sekretær for planlegging og evaluering. Virkningen av tilgangsforskriften om helseforsikring Markedsstruktur, garantert utstedelse og fornyelse. 20. oktober 2000.
> Forskningsinstitutt for arbeidstakere. Selvforsikrede helseplaner: Nylige trender av firmastørrelse, 1996-2015 . Juli 2016; Vol 37, nr. 7.
> HealthCare.gov. Les den rimelige omsorgsloven.
> Kaiser Family Foundation. Helseforsikringsmarkedsreformer: Garantert problem . Juni 2012.