Hva du trenger å vite
En legemiddelformel er en liste over reseptbelagte legemidler, både generiske og merkenavn, som er foretrukket av din helseplan. Din helseplan kan bare betale for medisiner som er på denne "foretrukne" listen. I tillegg vil helseplaner kun betale for medisiner som er godkjent for salg av amerikanske FDA.
Formålet med helseplanens formular er å styre deg til de minst kostbare medisinene som er tilstrekkelig effektive til å behandle din helsetilstand.
Du betaler mer hvis du og legen din velger en medisin som ikke er dekket på helseplanens formular.
Helseplaner spør ofte leger til å foreskrive medisiner som er inkludert i formuleringen når det er mulig. Mange helseplaner vurderer hvorvidt en lege bruker helseplanformularen eller ikke. Hvis ikke, kan helseplanen kommunisere med legen og oppfordre henne til å bruke medisiner på formuleringen.
En Dr. Mike-tips: Hvis du ikke forstår dine planers narkotikabevegelser, kan du bli overrasket når du må betale hele kostprisen for resept.
Hvem velger stoffene på formuleringen?
I de fleste helseplaner er formuleringen utviklet av et apotek og terapeutisk komité bestående av apotekere og leger fra ulike medisinske spesialiteter.
Utvalget vurderer nye og eksisterende medisiner og velger stoffer som skal inkluderes i helseplanens formular basert på sikkerhet og hvor godt de fungerer.
Utvalget velger deretter de mest kostnadseffektive stoffene i hver terapeutisk klasse. En terapeutisk klasse er en gruppe medikamenter som behandler en bestemt helsetilstand eller som fungerer på en bestemt måte. For eksempel brukes antibiotika til behandling av infeksjoner.
Under reformer oppnådd av Affordable Care Act må individuelle og små gruppeplaner inneholde minst ett stoff fra hver US Pharmacopeia (USP) kategori og klasse, ELLER samme antall medikamenter i hver USP-kategori og klasse som statens referanseplan, det som er større.
Vanligvis er formuleringen oppdatert årlig, selv om den kan endres gjennom hele året. Noen endringer er avhengig av tilgjengeligheten av nye stoffer, og andre oppstår hvis FDA anser et stoff for å være usikkert.
Hva er en sambetaling?
Vedlegget er din andel av kostnaden for resept, når den er utpekt som et beløp i dollar. For eksempel, hvis planen dekker Tier 1-medisiner med en $ 20-kopiering og Tier 2-medisiner med en $ 40-kopiering, er det beløpet du betaler når du fyller på resept, og den gjenværende kostnaden utbetales av din helseplan.
Hva er Coinsurance?
Hvis helseplanen din bruker coinsurance for reseptbelagte dekning (svært vanlig for rusmidler i Tier 4 og høyere), betyr det at du betaler en prosentandel av kostnaden for stoffet, i stedet for et sett kopibeløp. Så hvis et Tier 4-stoff koster $ 1000, og planen din har 30 prosent medforsikring for Tier 4, betyr det at du vil være ansvarlig for $ 300 av kostnaden når du fyller reseptbeløpet.
For enkelte forhold - for eksempel MS, for eksempel - er alle tilgjengelige medisiner betraktet som spesialmedisiner, noe som betyr at de vanligvis er i nivå 4 eller høyere, og samforsikring gjelder ofte. Resultatet kan være svært høy kostnadsdeling for den forsikrede, men den totale utelukkingsgrensen pålagt av ACA resulterer i at helseplanen til slutt plukker opp 100 prosent av kostnaden, når medlemmet har møtt sin kostnadsdelingsgrense for året.
Hva er en Formulary Tier?
Narkotika på en formler er vanligvis gruppert i nivåer, og sambetalingen eller samforsikringen bestemmes av nivået som medisinen din er på. En typisk medisinformel inneholder fire eller fem nivåer. Den laveste delen vil ha den laveste kostnadsfordelingen , mens narkotika på høyeste nivå vil ha høyest kostnadsdeling.
Tier 1 har den laveste sambetalingen og inneholder vanligvis generiske medisiner .
Tier 2 har høyere sambetaling enn nivå 1 og kan omfatte ikke-foretrukket generikk og / eller foretrukket merkenavn.
Tier 3 har en enda høyere sambetaling og kan inkludere foretrukne eller ikke-foretrukne merkenavn medisiner.
Tier 4 og 5 Avhengig av planen, vil dine høyeste kosthold vanligvis være i Tier 4 eller 5. Helseplanen kan plassere en medisinering i topplassen fordi den er ny og ennå ikke bevist å være trygg eller effektiv. Eller, medikamentet kan være i topplassen fordi det er et lignende stoff på et lavere nivå av formuleringen som kan gi deg samme fordel til en lavere pris. Spesialdroger er inkludert i høyeste nivå. Narkotika i toppnivået er vanligvis dekket med myntsikkerhet i stedet for en kopi, slik at din out-of-pocket-kostnader på dette nivået kan være ganske høye.
For noen av disse stoffene kan helseplanen ha forhandlet med et farmasøytisk selskap for å få en lavere pris. Til gjengjeld utpeker helseplanen medisinen som et "foretrukket legemiddel", og dermed gjør det tilgjengelig i et lavere nivå, noe som resulterer i lavere kostnadsdeling for deg.
Din helseplan kan også gi deg en liste over medisiner som ikke er dekket, og som du må betale full pris på. Denne listen kan omfatte eksperimentelle medisiner, over-the-counter medisiner, og såkalte livsstilsdroger, som de som brukes til å behandle erektil dysfunksjon eller vekttap.
Har formularer noen begrensninger?
De fleste helseplaner har prosedyrer for å begrense eller begrense visse medisiner. Dette er gjort for å oppmuntre legen din til å bruke visse medisiner på riktig måte, samt å spare penger ved å forhindre overdreven bruk av medisiner. Noen vanlige begrensninger inkluderer:
Forhåndsgodkjenning : En prosess hvor din lege må få godkjenning fra helseplanen din for at du skal få dekning for medisin på formuleringen. Oftest er disse medisiner som kan ha et sikkerhetsproblem, har høyt potensial for upassende bruk, eller har lavere priser på formulæret.
Kvalitetspleie Dosering: En prosess der helseplanen sjekker reseptbelagte medisiner før de fylles for å sikre at mengden og doseringen stemmer overens med FDAs anbefalinger.
Stegterapi : En prosess der helseplanen din krever at du først prøver en bestemt medisin for å behandle helsen din før du bruker annen medisin for den tilstanden. Vanligvis er den første medisinen billigere.
Er det unntak fra disse reglene?
Din helseplan kan være åpen for å gjøre et unntak for flere situasjoner:
- Du spør planen om å dekke en medisin som ikke er på formularen.
- Du spør planen om å frafalle dekningsbegrensninger eller begrensninger på medisinen din.
- Du spør planen om å gi medisinen en rimeligere sambetaling.
Generelt vil din helseplan vurdere disse unntakene hvis deres mangel på dekning av medisinen din vil føre til at du bruker et mindre effektivt legemiddel eller forårsaker at du har skadelig medisinsk hendelse.
Hvis forespørselen om unntak er avslått, har du rett til å appellere beslutningen. Alle helseplaner har en klageprosess, som kan inkludere upartiske personer som ikke er ansatt av planen. Videre, hvis klagen din nektes, kan du fortsatt velge å få legen din til å forskrive medisinen, men du vil være ansvarlig for full belastning av legemidlet.
Noen råd fra Dr. Mike
Kjenn din helseplanens formular
Alle helseplaner har forskjellige formuleringer, og det er viktig for deg å forstå planens formular. Når du har registrert deg, bør du ha mottatt et hefte som beskriver formuleringen og viser alle godkjente medisiner, sammen med en forklaring på tieravdrag og / eller samforsikring. Du kan også få tilgang til planens formular online. Hvis du ikke har mottatt en formular, ring kundeservicenummeret på ditt legekort for å be om en.
Snakk med legen din
Hvis du trenger resept, snakk med helsepersonell om forskrift av et generisk legemiddel eller et foretrukket merkenavn dersom det passer for din heath-tilstand.
Velg din helseplan med omhu
Hvis du har et valg av helseplaner og krever medisiner for en kronisk sykdom, bør du se på de forskjellige formulariene og velge en plan som dekker medisinene dine.
Oppdatert av Louise Norris.
> Kilder:
> Senter for forbrukerinformasjon og forsikringsovervåkning, informasjon om viktige helsefordeler (EHB) Benchmark Plans,
> Senter for Medicare og Medicaid Services, Endelig varsel om fordel og Betalingsparametere for 2016