Hvert år deltar 15.000 urologer fra hele verden på det årlige amerikanske urrologiforbundet (AUA) for å presentere sine siste funn fra pågående medisinsk forskning og dele de nyeste gjennombruddene i prostata kreftbehandling. Eventen i mai 2017 viste framgang i å søke alternativer til 12-kars tilfeldig nålbiopsi av prostata.
Her skal vi diskutere to av disse nye alternativene: OPKO 4k blodprøven og 3T multiparametrisk MR (MP-MR). Begge reduserer effektivt behovet for å bruke en 12-kjerne tilfeldig biopsi.
Mer enn en million menn gjennomgår 12-kjerne tilfeldig biopsi hvert år. Denne prosedyren fører til alvorlige infeksjoner, impotens og andre komplikasjoner. Verste av alt, resulterer det i unødvendig diagnose av prostata kreft i grad 6 for mer enn 100 000 menn årlig; I løpet av de siste 10 årene har eksperter lært at grad 6 aldri burde vært ansett som kreft i utgangspunktet , da det ikke har noen metastatisk potensial. Likevel, etter å ha blitt diagnostisert med grad 6-nesten alltid som følge av en 12-kjerne tilfeldig biopsi oppover på 50.000 menn gjennomgår årlig radikale operasjoner eller stråling for å behandle denne vesentlige ufarlige tilstanden. Det er lett å se hvorfor alternativer til 12-kjernebiopsien er gunstige og spennende.
Fordeler med en enkel blodprøve
I en presentasjon ved 2017 AUA diskuterte Dr. Stephen Freedland fra Cedars Sinai i Los Angeles evnen til OPKO 4K blodprøven til å forutsi klinisk signifikant prostatakreft (CSC). Dette er definert som Gleason 7 eller høyere prostatakreft , typen prostatakreft som må behandles.
Han og hans medforskere sammenlignet OPKO-testen med en standard PSA-algoritme forbedret av andre viktige prediktive faktorer som pasientens alder og digitale rektale eksamen.
Forsøket involverte 366 menn og OPKO-testen ble demonstrert for å oppnå en statistisk signifikant forbedring i nøyaktigheten over PSA-algoritmen for å forutsi CSC. Testen ble også funnet å være nøyaktig hos afroamerikanske menn (en befolkning med verdens høyeste forekomst av prostatakreft). Siden det er en enkel blodprøve, er OPKO det logiske første trinnet for evaluering av udiagnostiserte menn med PSA-nivåer over det normale området for deres alder.
Fremskritt i prostataimaging
Historisk, prostata skanninger var veldig unøyaktig. Selv nå er skanning så ny at prostata kreftdiagnose fortsatt er avhengig av den 12-kjerne randomiserte biopsien. Det er derfor bildebehandling er et av de heteste og raskest voksende områdene av prostatakreftforskning.
Det er flere revolusjonerende aspekter ved avbildning med multiparametrisk MR (MP-MR):
- MP-MR, i stedet for tilfeldig biopsi, kan være det første diagnostiske trinnet. En skanning preformed på et ekspertisenter er mye mer nøyaktig enn en tilfeldig biopsi for å oppdage klinisk signifikant prostatakreft.
- Hvis skanningen oppdager en unormalitet, kan nålbiopsier rettes rett mot den potensielle svulsten ved å bruke et begrenset antall målrettede biopsier. Hvis kreft er tilstede, er informasjonen om Gleason-graden mer nøyaktig.
- Bestemmelse av kreftstadiet er langt mer nøyaktig. For eksempel er kreftinvasion av den seminal vesikelen (utenfor kjertelen) mye lettere å oppdage ved MP-MR enn med en tilfeldig biopsi.
- Menn med lavkvalitets kreft, som har bestemt seg for å overvåke situasjonen med aktiv overvåkning, har alternativet til å bruke MP-MR i stedet for å gjøre 12-kjerne tilfeldige biopsier regelmessig og kontinuerlig.
En av de viktigste gjennombruddene innen prostataavbildning har vært utvikling av et enhetlig system for å kvantifisere unormale flekker (ellers kjent som "lesjoner"). Det mest populære, Prostate Imaging Reporting and Data System (PI-RADS), karakteriserer lesjoner på en-til-fem-skala. Pasienter bør innse at dette systemet er nytt, og leger som leser disse skannene, lærer fortsatt å bruke PI-RADS til sin største fordel.
Legene Peter Pinto og Peter Choyke fra National Cancer Institute rapporterte om nøyaktigheten av PI-RADS for å oppdage klinisk signifikant prostatakreft (CSC), som igjen ble definert som Gleason 7 eller høyere. De evaluerte 339 pasienter som gjennomgikk en MP-MR. Unormale lesjoner ble ytterligere evaluert ved å gjøre en målrettet biopsi. Når PI-RADS nivå 5 lesjoner ble biopsierte, ble CSC diagnostisert 72 prosent av tiden. Imidlertid viste bare 22 prosent av PI-RADS 4-lesjonene, 12 prosent av PI-RADS 3-lesjonene og 10 prosent av PI-RADS 2-lesjonene CSC.
Basert på denne informasjonen hentet fra et ledende ekspertisenter, synes det å være logisk å vurdere å utføre en målrettet biopsi for menn som har PI-RADS 4 og 5 lesjoner, og bare overvåke menn ved å gjenta MP-MR i 6 til 12 måneder hvis en PI -RADS 1, 2 eller 3 lesjon er oppdaget.
Hvor nøyaktige er disse skanningene?
Ifølge ytterligere undersøkelser av PI-RADS-systemet for å lese MP-MR, forfattet av Dr. Gerald Andriole og andre, krever riktig opplæring av PI-RADS-score av trente radiologer medfødt talent, ikke bare erfaring. Nøyaktige resultater er ikke avhengige av lang erfaring med lesescaninger. I denne studien så forskerne på nøyaktigheten av PI-RADS-avlesningen fra fire radiologer av varierende erfaring og fant at nøyaktigheten ikke ble forbedret av større erfaring.
I denne studien ble en målrettet biopsi brukt til å måle nøyaktigheten når radiologen tildelte en PI-RADS nivå 4 eller 5 lesjon, om biopsien viste en Gleason-score på 7 eller høyere. I studien ble bildene for disse pasientene deidentifisert og deretter lastet av en blindet tredjepart. Radologene tolket derfor alle prostata-MR-er uavhengig. En "feilaktig" lesning ble definert som oppdraget til PI-RADS 4 eller 5 med en oppfølgingsbiopsi som viste enten Gleason 6, eller ingen kreft overhodet. En annen feilaktig lesing var oppdraget til PI-RADS 1, 2 eller 3 da biopsyresultatet var Gleason 7 eller høyere.
Nøyaktigheten av doktorgradene varierte fra 56 prosent til 75 prosent, og mer nøyaktige funn korrelerte ikke med lengden på legenes erfaring med å lese MP-MR. Så, hva betyr dette for en pasient? Det viste seg at en samling av tolkninger fra alle fire radiologene ga de mest nøyaktige resultatene. Dette antyder at konsensus tolkning av prostata MR kan være en måte å forbedre prediktiv nøyaktighet.
Hvilke virkninger har testosteronnivåer på skanninger?
Nå som MP-MR øker i popularitet, har et annet viktig spørsmål oppstått, "Hvordan påvirker lave testosteronnivåer nøyaktigheten av MP-MR-skanning?" Dette er et kritisk problem. Når menn blir eldre, reduseres testosteronnivået ofte. Siden senking testosteron er vel kjent for å ha en anticancer effekt, hvordan kan disse lave testosteronnivåene påvirke MP-MR?
En annen studie, også fra National Cancer Institute, analyserte 522 hypogonadale pasienter. Deres median PSA var 6,66 og median testosteron var 171. Disse 522 mennene ble sammenlignet med en annen, mye større gruppe menn hvis median testosteron var 311. Det viser seg at bildene mellom de to gruppene var liknende, selv om det var noe lavere deteksjonsrate av klinisk signifikant kreft hos hypogonadale menn (28,8 prosent vs. 37 prosent). Deteksjonshastighetene da en målrettet biopsi ble utført var lik (40,4 prosent vs. 43,6 prosent).
Av de 522 mennene ble 78 behandlet med kirurgi. Den endelige patologien rapporterte i disse 78 pasientene (sammenlignet med en annen gruppe kirurgisk behandlede menn med normal testosteron) en høyere grad av Gleason-scoreoppgradering (22,2 prosent vs. 12,5 prosent), hyppigere seminal vesikal invasjon (11,1 prosent vs 6,0 prosent) og hyppigere lymfeknuder invasjon (11,1 prosent mot 7,5 prosent). Basert på disse studienesultatene, bør lave testosteronnivåer føre til at legene blir litt kortere av gunstige funn rapportert om MP-MR.
En annen studie fra University of California, San Francisco, evaluerte hvor godt PI-RADS forutsier patologifunnene etter operasjonen (antagelig hos menn med normal testosteron). I denne studien av 121 pasienter så forskerne på hvor godt PI-RADS forutslo forekom av enten en høy Gleason-score (4 + 3 = 7 eller høyere) eller spredning av kreft utenfor kapsel av prostata. MP-MR før kirurgi indikerte at 69 av de 73 pasientene med skadelig patologi hadde enten PI-RADS 4 eller 5. Mens forfatterne konkluderte med at en PI-RADS-score på 4 eller 5 er svært sensitiv for påvisning og prediksjon av uønskede patologi, PI-RADS 4 eller 5 overfor forutsier skadelig patologi til en viss grad. For eksempel av alle menn med PI-RADS 4 eller 5 før operasjonen ble det funnet at bare to tredjedeler hadde skadelig patologi.
MP-MR gir også en betydelig fordel i forhold til 12-kjerne tilfeldig biopsi for menn på aktiv overvåkning - en stadig mer foretrukket måte å håndtere Grade 6 prostatakreft. Modern forskning har konkludert med at karakter 6 ikke har metastatisk potensial. Det kan med andre ord ikke spre seg, og det er egentlig ikke kreft. Aktiv overvåking gjør det mulig for menn å utsett kirurgi eller stråling sikkert i mange år.
Aktiv Surveillance og Grade 6 Prostate Cancer
Hvis det er sant at menn på aktiv overvåkingsobservasjon ikke burde være opptatt av grader 6, er den virkelige bekymringen muligheten for å ha graden 7 eller høyere kreft som ble savnet av den første tilfeldige biopsien. Studier viser at tilfeldig biopsi savner høyere grad sykdom 25 prosent av tiden. Studien fra UCSF, nevnt ovenfor, rapporterte at MP-MR oppdager Gleason 4 + 3 = 7 eller høyere 95 prosent av tiden. Klart støtter denne studien premissen om at menn med Gleason 6 som vurderer aktiv overvåkning bør gjennomgå en MP-MR for å sikre at det ikke er CSC som ble savnet av tilfeldig biopsi.
I en annen studie, en gruppe av leger basert i Ann Arbor, Michigan også sett på spørsmålet om å gjøre MP-MR til menn som forfølger aktiv overvåking. De gjorde en retrospektiv gjennomgang av 225 menn, 209 med Gleason 3 + 3 = 6 og 16 med Gleason 3 + 4 = 7. Alle gjennomgikk MP-MR etterfulgt av en målrettet biopsi hvis det var en mistenkelig lesjon. Resultatene indikerte at uten å ha gjennomgått en MP-MR, ville 12 pasienter med høyere grad av sykdom vært savnet og ville ha blitt uegnet til aktiv overvåkning. Målrettet biopsi viste Gleason scoreoppgradering til Gleason 4 + 3 = 7 hos to pasienter, til Gleason 4 + 4 = 8 hos 9 pasienter og til Gleason 4 + 5 = 9 hos en pasient.
Et ord fra
12-kjerne tilfeldig biopsi, først utviklet i slutten av 1980-tallet, var på en gang den eneste måten å diagnostisere prostata kreft i tidlig stadium. Imidlertid vet vi at hvert år diagnostiseres mer enn 100 000 menn som har uskadelig grad 6 sykdom ved hjelp av tilfeldig biopsi. Denne diagnosen fører til unødvendig behandling hos 50 000 menn årlig. Inntil vi lærer å defuse den skremmende terminologien som er knyttet til Grad 6, er den beste beskyttelsen å unngå den tilfeldige 12-kjerne nålbiopsien helt og holdent. Menn med høye PSA-nivåer bør vurdere å gjøre en OPKO 4K blodprøve. Hvis testresultatene indikerer at risikoen for høyverdig sykdom er over 10 prosent, vil en MP-MR på et ekspertisecenter være det neste logiske trinnet.
> Kilder:
> Kim, E, Joel V, Anup S et al. "MP08-11 radiolog erfaring nivå forutsier ikke nøyaktigheten av prostata mri tolkning for klinisk signifikant prostatakreft: konsensus leser svaret? Journal of Urology 197, nr. 4 (2017): e95.
> Mehralivand, S, Bednarova, S, Shih J, et al., "MP08-10 PROSPEKTIV EVALUERING AV KRAFTDETEKSJONSOMRÅDER FOR PROSTATSBEHANDLINGSRAPPORTERING OG DATASYSTEM VERSION 2." Journal of Urology 197, no. 4 (2017): e94-e95.
> Nguyen, H, Westphalen A, Niloufar A, et al. "PD65-11 GJØR PI-RADS V2 SCORES PREDICT ADVERSE SURGICAL PATHOLOGY AT RADICAL PROSTATECTOMY?." Journal of Urology 197, no. 4 (2017): e1270.
> Punnen, S, Freedland S, Polascik T, et al. "PD71-04 Et uavhengig, flertallsinstitusjonelt, prospektivt studium i veterinærsspørsmålens helse system bekrefter 4KSCORE NØYAKTIG PREDIKTER AGGRESSIVE PROSTATE CANCER." Journal of Urology 197, no. 4 (2017): e1356-e1357.
> Russell CM, Amir H. Lebastchi ML, et al. "MP08-12 MULTI-INSTITUSJONSVURDERING AV MRI OG FUSIONBIOPSY I BEFØLGENDE BIOPSY FOR AKTIV OVERVÅGNING." Journal of Urology 197, no. 4 (2017): e95-e96.
> Sugano D, Sidana A, Calio B, et al. "MP14-07 EFFEKT AV HYPOGONADISM PÅ PROSTATSBESKRIVELSE OG KRAFTDETEKSJON." Journal of Urology 197, no. 4 (2017): e164.