En perfekt test for prostata kreft bør oppdage høyverdig prostatakreft nøyaktig, samtidig som man unngår overdiagnosen av ufarlige, lavt blodkreft (Gleason 6-varianten). Tilbake i 2011, anbefalte USAs forebyggende tjenester Task Force (USPSTF) mot ytterligere PSA testing hos friske menn på grunn av den voldsomme over behandlingen av lavkvalitets kreft.
Problemet var så tomt, den eneste løsningen de kunne komme på, var å motvirke PSA-screening. I løpet av de siste fem årene siden disse innledende anbefalingene ble gjort, har det imidlertid vist seg at den virkelige årsaken til overdiagnose er tilfeldig 12-kjerne nålbiopsi , ikke PSA.
Dessverre fortsetter en 12-kjerne tilfeldig biopsi å være standard tilnærming hos menn med forhøyet PSA. Nyutviklet teknologi gir imidlertid et alternativ til å gjøre en tilfeldig biopsi. Det viser seg at avbildning med multi-parametrisk MR (mp-MR) er en utmerket erstatning for tilfeldig biopsi. Den gode tingen om mp-MR er at den nøyaktig oppdager høyverdig prostatakreft uten å diagnostisere den ufarlige typen prostatakreft (Grad 6). En rekke nye studier av relevans for dette emnet ble presentert ved American Urology Association (AUA) i 2016 i San Diego. Denne artikkelen vurderer disse viktige studiene, noe som tyder på at prostataavbildning ved ekspertiset ved hjelp av 3T multi-parametrisk MR nøyaktig identifiserer kreft av høy kvalitet og har fordeler over tilfeldig biopsi.
Studiene bak prostatakreftdiagnosetestene
Siden hovedproblemet med PSA-screening er at det nesten alltid fører direkte til en 12-kjerne tilfeldig biopsi, vil den første studien jeg vil presentere omhandle de potensielle farene ved tilfeldig biopsi.
Abstrakt MP53-13 forfattet av Dr. Alaina Garbens, sett på hvor ofte menn ble innlagt på sykehus etter en tilfeldig biopsi.
Hun så på sykehusopptak på 61.910 menn som gjennomgikk tilfeldig biopsi i Ontario, Canada mellom januar 2006 og desember 2013. Denne studien evaluerte dødelighetsgrader og sykehusopptak innen de første 30 dagene etter at en prostatabiopsi ble utført.
De fant at sjansen for å dø av en biopsi var en av ti tusen. Antall sykehusopptak innen de første 30 dagene etter biopsien var 3,5 prosent. Av det 3,5 prosent ble tre fjerdedeler av mennene innlagt for behandling av en infeksjon. Som en sidebeskrivelse av denne studien bemerket Dr. Garbens også at antall biopsier som ble utført, droppet 30,6 prosent sammenlignet med antall biopsier som ble utført før USPSTF-anbefalingene.
To tilleggsstudier presentert ved AUA så nærmere på hvordan USPSTF-anbefalingene påvirker typen kreft som blir diagnostisert. Begge disse studiene viser en betydelig økning i graden av kreft som diagnostiseres siden USPSTF gjorde sin anbefaling om å avstå screening.
Abstrakt MP39-04 av Dr. Carl Olsson rapporterte at USPSTF anbefalinger i 2011 ble publisert, og anbefalte at leger forlot PSA-screening - flere menn ble diagnostisert med høyere grad av kreft:
År | Menn Gleason 8 til 10 |
2010 2011 | 14,8% 14,8% |
2013 | 19,7% |
2014 | 25,4% |
Det er klart at andelen menn som blir diagnostisert med høyverdig prostatakreft, øker jevnt.
Abstrakt PD09-03 forfatter av Dr. Glen Gejerman også sammenlignet karakterfordelingen av nye tilfeller diagnostisert før og etter USPSTF-anbefalingene. Han evaluerte 2513 menn som ble biopsiert i 2011 og 1665 som ble biopsiert i 2014. Median Gleason-poengsummet endret seg fra 6 i 2011 til 7 i 2014. High Gleason-score (8-10) ble diagnostisert i 19 prosent av 2014-biopsiene versus bare 9 prosent av biopsiene ble utført i 2011.
De foregående studiene indikerer at USPSTF-anbefalingene for å avstå PSA-screening reduserer antall menn som gjennomgår PSA-screening.
Nettoeffekten er en reduksjon i diagnosen av Gleason 6, en lav grad av prostatakreft hos menn som gjennomgår en biopsi. Dette var den tilsiktede effekten av USPSTF-anbefalingene. Når USPSTF gjorde sine anbefalinger tilbake i 2011, var det ikke noe alternativ til å gjøre en 12-kjerne tilfeldig biopsi for å evaluere menn med høye PSA-nivåer. For å kutte på det alvorlige problemet med overdiagnostisering av dårlig sykdom, tok USPSTF beslutningen om å motvirke PSA-screening helt.
Hva dette betyr: Denne anbefalingen kan ha fått mening igjen i 2011. Men nå er det ny teknologi som gir et levedyktig alternativ til å gjøre en tilfeldig biopsi.
De neste seks studiene som er oppført fra 2016-urologimøtet, viser at multiparametrisk MR etterfulgt av en målrettet biopsi oppdager nøyaktig prostatakreft i høy grad og i stor grad gardiner problemet med overdiagnostisering av klasse 6.
Sammendrag MP16-17 forfattet av Dr. Yasukaza Nakanishi evaluert nøyaktigheten av å gjøre en målrettet biopsi av mistenkelige lesjoner oppdaget med en 3T multi-parametrisk MR (mp-MR) i prostata. Han sammenlignet resultatene av å gjøre en målrettet biopsi med resultatene oppnådd ved å gjøre en 14-kjerne tilfeldig biopsi. I studien evaluerte han 202 menn med høye PSA-nivåer med en multi-parametrisk MR (mp-MR). Alle mistenkelige lesjoner oppdaget av mp-MR (PI-RADS-3 ovenfor) var målrettet. "High-grade" kreft ble definert som Gleason score ≥4 + 3 eller maksimal kreftlengde ≥5 mm. De oppdaget at en målrettet biopsi oppdaget 88 prosent av mennene som hadde betydelig kreft og 97 prosent av mennene som hadde sykdom som var Gleason 8 eller høyere.
Abstrakt PD15-08 skapt av Drs. Peter Choyke og Peter Pinto evaluerte de underliggende årsakene til høyverdig sykdom som ble savnet av målrettet biopsi hos 1003 menn. De rapporterte at en målrettet biopsi savnet Gleason 7 sykdom hos 11 prosent av menn og savnet Gleason 8 eller høyere i 2 prosent. Fornyet gjennomgang av mp-MR-bilder av denne pasienten viste at to tredjedeler av dem hadde en synlig lesjon som ble savnet av legen som tolket skanningen. I nesten hele resten har legen som gjorde nålbiopsien bare savnet lesjonen. Bare 1 prosent av mennene hadde en virkelig MR-usynlig kreft. Med andre ord, i de fleste tilfeller var feilen i målrettet biopsi for å finne kreft, på grunn av suboptimal lesing av MR eller suboptimal målretting av legen som gjorde nålbiopsien. Tilsynelatende fungerer bildene fint, men en pasient må være oppmerksom på at det ikke vil være pålitelig med mindre det er dyktig implementert av trente og erfarne leger.
Abstrakt PD15-11 forfattet av Dr. Amanda Lu evaluerte den negative prediktive verdien av mp-MR i forhold til tilfeldig biopsi. "Negativ prediktiv verdi" betyr sannsynligheten for manglende kreft når den er til stede. Menn med forhøyet PSA hvis MP-MR viste ingen aggressive lesjoner gjennomgikk en 12-kjerne tilfeldig biopsi. Av 53 menn med en MP-MR viste ingen lesjon, ble bare 3,8 prosent funnet å ha kreft som var klinisk signifikant kreft (Gleason≥7) som bestemt av 12-kjernebiopsien.
Abstrakt MP21-15 forfattet av Dr. Jan Philipp Radtke sammenlignet gjenkjenningsnøyaktigheten av mp-MR med kirurgi. Han evaluerte 120 menn som gjennomgikk mp-MR rettet fusjonsbiopsi før kirurgi. MP-MR oppdaget 110 (92 prosent) av de signifikante lesjonene i forhold til de patologiske funnene etter operasjonen. Av disse diagnostiserte fusjonsbiopsi 80 prosent av disse høyverdige lesjonene. Igjen, dette illustrerer behovet for å ha dyktige og erfarne leger til å gjøre målrettet biopsi.
Abstrakt MP53-02 forfattet av Dr. Joseph Mahon gjennomgikk rekordene av 395 menn med forhøyet PSA for nærvær av underliggende prostatakreft. Alle mennene hadde gjennomgått en mp-MR før tilfeldig biopsi. Menn uten noen signifikante lesjoner oppdaget på MP-MR eller med lav grad av lesjoner, trodde ikke å være kreft (PI-RADS 1-2), ble evaluert. Ett hundre og seksti og ni menn oppfylte disse kriteriene og ble inkludert i studien. De gjennomgikk alle en tilfeldig 12-kjernebiopsi. Samlet sett ble prostata kreft notert hos 54 (32 prosent) menn hvorav 47 (88 prosent) var Gleason 6 eller uni-fokal Gleason 3 + 4. Signifikant sykdom, dvs. Gleason 4 + 3 ble diagnostisert hos 10 prosent av mennene, og Gleason 4 + 4 ble registrert i 2 prosent. Med andre ord var den negative prediktive verdien av en normal MP-MR i denne studien 88 prosent.
Sammendrag MP53-15 forfattet av Drs. Peter Choyke og Peter Pinto evaluerte nøyaktigheten av mp-MR fusjonsbiopsi i en multinasjonal gjennomgang. Mennene i studien gjennomgikk en initial mp-MR etterfulgt av fusjonsbiopsi som deretter ble fulgt av en 12-kjerne tilfeldig biopsi. Typen av prostatakreft som ble diagnostisert, var delt inn i tre kategorier: Lavrisiko (Gleason 6 eller lavt volum Gleason 3 + 4 = 7), Intermediate-Risk (høyt volum Gleason 3 + 4 = 7) og High-Risk (Gleason of 4 + 3 eller høyere).
I alt 395 biopsi-naive menn ble identifisert fra 4 deltakende institusjoner. Fusjonsbiopsi diagnostisert mer høyrisikosykdom enn 12-kjernebiopsi (22,3 prosent mot 20,3 prosent). I tillegg oppdaget fusjonsbiopsi 18 prosent færre tilfeller av Gleason 6 (15,7 prosent mot 19,2 prosent). Fusjonsbiopsi savnet bare fire menn med Intermediate-Risk og en med høy risiko som ble diagnostisert ved tilfeldig biopsi.
Hva dette betyr: De seks foregående studiene viser at mp-MR rettet fusjonsbiopsi diagnostiserer høyverdig sykdom minst så vel som tilfeldig biopsi, om ikke bedre. Men den reelle fordelen med MP-MR over tilfeldig biopsi er den laveste deteksjonsgraden for lavkvalitets kreft. Den andre skjønnheten av mp-MR er at noen menn kan miste biopsi helt og holdent. Hos menn som trenger biopsi, er det behov for langt færre biopsi kjerner.
Den endelige studien fra AUA-møtet som er relevant for dette emnet, omhandler spørsmålet om kostnad.
Abstrakt MP53-14 skrevet av Drs. Peter Choyke og Peter Pinto fra National Cancer Institute i Bethesda, utforsket kostnadseffektiviteten av prostata MR i forhold til tilfeldig biopsi. Kostnaden for 100 menn som gjennomgår tilfeldig biopsi på ($ 1.410 per mann) er $ 141.035. Tilfeldig biopsi ville være falsk negativ hos 13 menn og falsk positive 24 menn.
Kostnaden for en mp-MR på $ 633 og MR-fusjonsbiopsi på $ 2.138. Den totale kostnaden ved å oppnå innledende prostata MR i 100 menn med bare pasienter med mållese (r) som gjennomgår en målrettet biopsi, ble bestemt til å være $ 107 961,69 gitt at 70 menn ville gjennomgå prostata MR alene og 30 menn ville ha en etterfølgende målrettet biopsi. Innenfor gruppen menn som bare gjennomgår MR-prostata, vil 7 menn ha falske negative resultater og 9 ville ha feilaktig positive resultater. Samlet fusjonsbiopsi ville koste 25 prosent mindre enn å gjennomgå en tilfeldig biopsi.
Hva dette betyr: Informasjon om prostataavbildning fra det årlige urologimøtet indikerer at 3T multi-parametrisk MR nøyaktig identifiserer kreft i høy grad. Fordelene over tilfeldig biopsi er mange: En lavere forekomst av å bli diagnostisert med grad 6, lavere kostnader, færre menn som krever biopsi og færre komplikasjoner fra biopsi. Den eneste ulempen å huske på er at en riktig utført mp-MR krever toppmoderne utstyr og erfarne, velutdannede leger som leser skanningen. Derfor, til denne teknologien blir mer utbredt, må du kanskje reise til en annen by for å sikre at du får skanningen din ferdigstilt.