Siden det er tre forskjellige risikokategorier av nylig diagnostisert prostatakreft, varierer lav, mellomliggende og høyoptimal behandling. Generelt er vår tilnærming til å anbefale aktivt overvåkning til lavrisikopasienter, frøimplantater til menn med mellomstor sykdom og et frøimplantat pluss tilleggsbehandling til menn i høyrisikokategorien . Disse beslutningene ble basert på forskning som sammenlignet resultatene mellom de ulike behandlinger.
Kirurgi eller stråle stråling?
Imidlertid er mange eksperter uenige. Tradisjonelt er bare to typer terapeutiske alternativer, kirurgi eller stråle stråling presentert av kirurger og stråle terapeuter, legene som generelt klarer menn med prostatakreft. Aktiv overvåkning eller radioaktive frø, også kjent som brachyterapi, blir ofte utelatt av diskusjonen.
I årevis har fokuset vært på debatten mellom kirurgi og stråling, spørsmålet er "Er en mulighet bedre?" Og med "bedre", mener vi: hvilken behandling har de høyeste kurrater og den laveste effekten på urin og seksuell funksjon?
Det har lenge blitt mistanke om at operasjon og stråling har lignende utfall, men det er kvalitetsvitenskapelige sammenligninger for å avgjøre om man er litt bedre enn den andre har manglet. Derfor har både pasienter og leger stolt på emosjonell og personlig resonnement over informert, rasjonell beslutningstaking.
Men menn søker svar er nå velsignet med en momentøs ny utvikling - publisering av en head-to-head, randomisert klinisk studie som sammenligner kirurgi, stråling og aktiv overvåking.
Randomiserte forsøk er spesielle fordi de svarer på et bestemt spørsmål prospektivt, håndhever eliminering av forstyrrelser, et gjennomgripende problem med retrospektive forsøk (mer enn nitti ni prosent av forsøkene som sammenligner kirurgi og stråling er retrospektive).
Årsaken til at det er så få prospektive forsøk er at forskere må finne pasienter som er villige til å få sin behandling tilfeldig valgt. I forsøket diskutert under, måtte mennene figurativt "tegne strå" for å avgjøre hvem som ville gjennomgå operasjon, stråling eller overvåking i en prosess kalt "randomisering".
Tallrike retrospektive studier eksisterer allerede, forsøker å sammenligne resultatene av stråling og kirurgi. De er imidlertid forurenset av mange forstyrrende faktorer, et eksempel er pasientens ulige alder. Vanligvis blir yngre menn tildelt kirurgi og eldre menn behandles med stråling.
Sammenligninger som disse er urettferdig fordi det er kjent at yngre menn har bedre resultater uansett hvilken type behandling som administreres. Hittil, siden de eneste "vitenskapelige dataene" har vært retrospektive data fra ujevne grupper, har leger vært fri til å velge hvilken retrospektiv studie som støtter deres personlige forstyrrelser for å forsvare den posisjonen at en behandling er overlegen den andre.
Aktiv overvåking
Så hvorfor har det ikke vært noen potensielle data å sammenligne kirurgi, stråling og aktiv overvåkning? For det første er slike forsøk veldig dyre. Hundrevis av menn må overvåkes i over ti år.
For det andre er det vanskelig å finne menn som er villige til å tegne halm for behandling. For det tredje, siden forsøkene tar så lang tid å modne, krever det en visjon for å sikre at spørsmålet blir besvart av forsøket, fortsatt være relevant 15 år i fremtiden.
Så vanskelig som randomiserte, prospektive forsøk er å finansiere og utføre, de er desperat trengte. Fraværet av randomiserte forsøk fører nesten alltid til kontrovers og ubesluttsomhet. Uten endelig informasjon, blir behandlingsselskapet først og fremst drevet av økonomiske hensyn - behandlingen som betaler best blir den mest populære.
Så nylig publisering av flere randomiserte studier som direkte sammenligner behandlingsresultatene for operasjon, stråling og aktiv overvåking er faktisk historisk. Disse er landemerkehendelser som gjør at vi endelig kan vite den sanne bunnlinjen.
I september 2016 publiserte New England Journal of Medicine en artikkel med tittelen "10 års utfall etter overvåking, kirurgi eller radioterapi for lokalisert prostatakreft". I denne forsøket ble 1650 menn tilfeldig tildelt aktiv overvåkning, kirurgi eller stråling, og fulgte i ti år. Typen menn som deltok i forsøket var typisk for den gjennomsnittlige mannen som diagnostiseres med tidlig stadium sykdom via PSA screening . Medianalderen deres var 62. Median PSA var 4,8.
Tre fjerdedeler av mennene hadde ikke noe å si på deres digitale prostataundersøkelse, og en fjerdedel hadde en merkbar abnormitet. Litt mer enn tre fjerdedeler av mennene var Gleason-score seks. En femtedel av mennene var Gleason-score 7 og en av de fyrti mannene hadde en høy Gleason-score på 8 til 10.
Etter å ha blitt enige om å delta i studien , ble menn allokert til enten umiddelbar operasjon, umiddelbar stråling eller aktiv overvåkning. De som ble overordnet til overvåkning hadde deres sykdom overvåket regelmessig slik at behandling kunne igangsettes etter behov.
Over den påfølgende 10-års observasjonsperioden gjennomgikk omtrent halvparten av mennene på overvåkning forsinket behandling med kirurgi eller stråling. Interessant, de fleste mennene i overvåkingen som valgte behandling, gjorde det for emosjonelle snarere enn rasjonelle grunner. Med andre ord bestemte de seg for å få behandling, selv om det i de fleste tilfeller ikke var tegn på at sykdommen deres var i ferd med å utvikle seg.
Alle tre behandlingsgruppene ble overvåket for prostatakreftrelatert dødelighet. Etter ti år var det 17 dødsfall relatert til prostatakreft spredt jevnt over de tre gruppene - en prosentrate i hver gruppe - mens 169 dødsfall skjedde fra andre årsaker i tillegg til prostatakreft. Nine av de 17 dødsfallene oppsto hos pasienter som hadde en grunnlinje på Gleason på 7 eller høyere. Dødelighet ble rapportert hos 8 menn med Gleason 6, men siden denne studien ble designet for mange år siden, ble diagnosen avhengig av tilfeldig biopsi fremfor avbildning med multivariametrisk MR. Flere studier har tydelig vist at tilfeldig biopsi savner høyere grad sykdom mye oftere enn multi-parametrisk MR.
Den viktigste løsningen fra denne studien var at blant alle tre gruppene var det ingen forskjell i dødelighetsgrader over 10 år.
Ta bort fra studien
Så ifølge disse nye og svært pålitelige dataene forblir tiårs dødelighetsnivåer statistisk det samme om pasienten velger operasjon, stråling eller aktiv overvåking. Hva med livskvalitet? En følgesvennartikkel til den som er beskrevet ovenfor, ble også publisert i New England Journal på samme dato, rapportering av livskvalitetsutfall for hver av de tre behandlingene relatert til seksuell og urinfunksjon. Når det gjelder seksuell funksjon, var to tredjedeler av mennene i studien potente før de fikk behandling. Etter ett år var prosentandelen menn som beholdt styrke, dvs. ereksjoner "fast nok til samleie", som følger:
- Aktiv overvåking = 49 prosent
- Ekstern strålestråling = 38 prosent
- Radikal prostatektomi = 15 prosent
Et år etter påbegynnelsen ble mennene også spurt om tilstedeværelse eller fravær av urinlekkasje som krever bruk av pads. En prosent av mennene rapporterte bruken av pads før studien startet. Problemer som skyldes overflødig natturinering var de samme i alle tre gruppene og ble så etter behandling. Etter ett år var andelen av de som brukte pads:
- Aktiv overvåkning = 4 prosent
- Ekstern strålestråling = 4 prosent
- Radikal prostatektomi = 26 prosent
Ved å kombinere resultatene fra de ovennevnte to forsøkene, kan vi nå svare på spørsmålet om hvilken behandling som har høyeste kurrater med minst mulig bivirkninger? Kirurgi, stråling og aktiv overvåkning alle har samme overlevelsesutfall, men aktiv overvåkning kommer ut med minst mulig bivirkninger .
En ulempe med hensyn til den aktive overvåkingsarmen i ovennevnte forsøk var at kreftprogresjon, dvs. forekomsten av metastase var mindre utbredt hos mennene som hadde operasjon eller stråling sammenlignet med mennene som var på overvåking-13 mot 16 mot 33 menn henholdsvis. Derfor, hvis vi ignorerer livskvaliteten helt og definerer "kurrater" som "fri for kreftprogresjon", snarere enn "overlevelse", er overvåkingsgruppen litt verre enn operasjonen eller strålingsgruppene uten forskjell mellom kirurgi og stråling. .
Som nevnt ovenfor, er det imidlertid et problem med tolkning av forsøk som ble utformet for 15 til 20 år siden, at de stole på potensielt utdatert teknologi. Cure priser for kirurgi og stråling har endret seg svært lite, om noen, de siste 15 årene.
Overvåkningsteknologien for menn på aktiv overvåkning har imidlertid blitt betydelig forbedret ved adventen av nøyaktig bildebehandling med multi-parametrisk MR. Moderne bildebehandling reduserer risikoen for manglende uoppdaget høyverdig sykdom, et vanlig problem forbundet med overvåking som er avhengig av overvåking med tilfeldige biopsier. I dag kan multi-parametrisk MR-teknologi sikre nøyaktig kategorisering for å redusere risikoen for eventuell kreftfremgang for menn som ønsker å forfølge aktiv overvåkning.
Radioaktive frøimplantater
Et annet vesentlig teknologisk gjennombrudd har vært realiseringen av at radioaktivt frøimplantasjon resulterer i høyere behandlingshastigheter enn standard strålestråling. I en nylig publisert landemerkeundersøkelse som sammenlignet utfallet av stråling alene mot stråling pluss et frøimplantat, ble kureringshastighetene med frøimplantasjon vist å være vesentlig høyere. Alle mennene i denne forsøket hadde ugunstige typer mellom-risiko eller høy risiko prostatakreft.
Fem år etter behandling var herdningsraten for stråling alene 84 prosent, mens herdningsraten for stråling og nd frø var 96 prosent. Etter ni år var fordelen for frø enda sterkere. Uten frø var herdningsfrekvensen bare 70 prosent, mens 95 prosent av mennene som mottok kombinasjonen av stråling pluss frø forble kurert.
Klart, frøimplantater øker vesentlig for å kurere. Det er en ekstra ny prøve som undersøker hvordan frøimplantater tar alt for seg selv uten strålingstråling overhodet. Denne studien studerte 558 menn randomisert mellom stråling pluss frø kontra frø alene. Den gjennomsnittlige Gleason- poengsummen var 7 og PSA var generelt mindre enn 10. Fem år etter behandling var herdingsraten identisk i henholdsvis begge grupper 85 og 86 prosent.
Langsiktig bivirkninger var imidlertid mindre med frø alene, 7 prosent mot 12 prosent av mennene som fikk kombinasjonen. Denne forsøket viser at stråling tilsatt frø er unødvendig og mer giftig enn frøstråling gitt av seg selv.
Tolkning av data
Hva skal du som pasient ta bort fra disse dataene? Tatt i betraktning de 3 kategoriene av prostatakreft, for de som passer profilen, er aktiv overvåking generelt det beste utgangspunktet for menn med lavrisikosykdom. Den har de minste bivirkningene og det samme dødelighetsutfallet som de som velger kirurgi eller stråling. Nå som vi har en nøyaktig måte å skanne disse mennene på for høy grad sykdom med multi-parametrisk MR, blir aktiv overvåkning et enda mer attraktivt alternativ.
Menn med mellomliggende og høyrisiko prostatakreft bør behandles med et frøimplantat. Behovet for supplerende stråle stråling bør bli alvorlig stilt spørsmål. Nå med troverdige data for å støtte disse mindre invasive tilnærmingene, kan både usikkerheten og urolighetene rundt behandlingsseleksjonen bli sterkt lettet.
> Kilder:
> American Cancer Society. Overlevelse priser for prostatakreft.
> Cooperberg MR. Langsiktig aktiv overvåking for prostatakreft: svar og spørsmål. J Clin Oncol. 2015; 33 (3): 238-40.
> Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, et al. 10 års utfall etter overvåkning, kirurgi eller radioterapi for lokalisert prostatakreft. N Engl J Med. 2016.