COURAGE-studien utfordrer bruk av stenter i stabile CAD-pasienter
Den rutinemessige bruken av stenter hos pasienter med stabil kranskärlssykdom (CAD) ble sterkt utfordret i COURAGE-studien, først rapportert i 2007. I denne studien ble pasienter med stabil CAD randomisert for å motta optimal medisinsk terapi alene eller optimal medisinsk terapi sammen med stenter. Studien viste ingen forskjell i utfallet mellom de to gruppene etter 4,6 år.
Motstand mot resultatene av COURAGE-prøven
Resultatene av COURAGE-studien skulle ha gjort alle kardiologer på nytt når de bruker stents og i hvilke pasienter. Men mange kardiologer endret ikke sin praksis angående stents. Deres begrunnelse var at mange trodde at åpningsblokkeringer med stenter bare må være mer effektive enn medisinsk terapi for å forebygge hjerteinfarkt og død. Derfor må resultatene fra COURAGE være feil. De trodde det var sannsynlig at langsiktig oppfølging ville avsløre sannheten.
Men i november 2015 ble de endelige, langsiktige resultatene av COURAGE publisert. Etter nesten 12 års oppfølging ga stents fortsatt ingen fordel over optimal medisinsk behandling.
Detaljer om COURAGE-prøven
I COURAGE-studien ble 2,287 pasienter med stabil CAD ("stabil" CAD) at akutt koronarsyndrom ikke forekom) randomisert til å motta enten optimal medisinbehandling alene eller optimal medisinering sammen med stenter.
Forekomsten av etterfølgende hjerteinfarkt og dødsfall ble tabulert.
Det var ingen forskjell i utfallene mellom gruppene. Pasienter som fikk stenter fikk imidlertid bedre kontroll over deres angina symptomer enn pasienter på medisinbehandling alene, men risikoen for hjerteinfarkt og død ble ikke forbedret.
I 2015-oppfølgingsanalysen ble det sett på langsiktige dødelighetsforskjeller mellom de to gruppene. Etter gjennomsnittlig 11,9 år var det ingen signifikant forskjell. Tjuefem prosent av pasientene som fikk stenter, hadde dødd, sammenlignet med 24 prosent av pasientene som ble behandlet med medisinsk behandling alene.
Undersøkere så på mange undergrupper av pasienter for å se om noen undergrupper kunne ha gjort bedre med stenter. De fant ingen som gjorde det.
Når skal stents brukes?
Det ser nå ut til at stenter ikke skal brukes som førstelinjebehandling i stabil CAD for å hindre hjerteinfarkt fordi stenter ikke er mer effektive for å forebygge hjerteinfarkt under denne situasjonen enn optimal medisinsk behandling. Faktisk er det et reelt spørsmål om hvor mye stents er nyttige i det hele tatt for å behandle stabil angina .
Stents skal brukes , i stabil CAD, bare når signifikant angina fortsatt forekommer til tross for optimal medisinsk behandling.
Hvordan kan kursresultatene forklares?
Resultatene av COURAGE-studien er kompatible med den nye tenkningen på CAD og hvordan hjerteinfarkt forekommer. Hjerteangrep er ikke forårsaket av en stabil plakk som gradvis vokser for å blokkere en arterie. I stedet er de forårsaket av en plakk som delvis ødelegger, og dermed forårsaker plutselig dannelse av blodpropper inne i arterien, som plutselig blokkerer arterien.
Rupturer og koagulasjon er sannsynligvis like sannsynlig å skje i en plakett som bare blokkerer 10 prosent av arterien som i en som blokkerer 80 prosent.
Stenting de "signifikante" plakettene vil bidra til å lindre hvilken angina som er forårsaket av blokkasjonen selv. Men det vil tilsynelatende ikke redusere risikoen for akutte hjerteinfarkt, særlig siden mange av disse hjerteinfarktene er forbundet med plakk som kardiologer tradisjonelt kaller "ubetydelig".
Forebygging av akutt brudd på plaketter, og dermed forebygging av hjerteinfarkt, ser mer og mer ut som et medisinsk problem i stedet for et "VVS-problem". Det er best behandlet med narkotika og livsstilsendringer .
"Stabiliserende" koronararterieplakker (noe som gjør dem mindre sannsynlige for brudd) krever aggressiv kontroll av kolesterol, blodtrykk og betennelse. Det krever også regelmessig mosjon og å gjøre koagulering mindre sannsynlig. Aggressiv medisinering vil inkludere aspirin, statiner, betablokkere og blodtrykksmedisinering (når det er nødvendig).
Hvis du har stabil CAD - om en stent er nødvendig for å behandle angina - for å virkelig forhindre hjerteinfarkt, må du være på denne aggressive medisinske behandlingen. Du bør være sikker på å diskutere med kardiologen din hva som utgjør optimal medisinsk behandling i ditt tilfelle.
> Kilder:
> Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK, et al. Optimal medisinsk behandling med eller uten PCI for stabil koronar sykdom. N Engl J Med 2007; DOI: 10,1056 / NEJMe070829.
> Borden WB, Redberg RF, Mushlin AI, et al. Mønster og intensitet av medisinsk terapi hos pasienter som gjennomgår perkutan koronarintervensjon. JAMA 2011; 305: 1882-1889.
> Sedlis SP, Hartigan PM, Teo KK, et al. Effekt av PCI på langsiktig overlevelse hos pasienter med stabil iskemisk hjertesykdom. New England Journal of Medicine . 2015; 373 (20): 1937 til 1946. doi: 10,1056 / nejmoa1505532.