Medicare og mange helseforsikringsselskaper betaler sykehus ved hjelp av DRG, eller diagnostiske tilknyttede grupperinger . Dette betyr at sykehuset blir betalt basert på den innlagte pasientens diagnose, i stedet for basert på hva det faktisk pleide å ta vare på den pasienten på sykehus.
Hvis et sykehus kan behandle en pasient mens du bruker mindre penger enn DRG-betalingen for den sykdommen, gir sykehuset et overskudd.
Dersom sykehuset tilbringer mer penger enn DRG-betalingen, vil sykehuset miste penger på pasientens sykehusinnleggelse mens pasienten behandles. Dette er ment å kontrollere helsekostnadene ved å oppmuntre til effektiv omsorg for sykehuspasienter.
Hvorfor du bør bry deg om hvordan en DRG er bestemt
Hvis du er en pasient, kan forstå forståelsen av hvilke faktorer som påvirker din DRG-oppgave, hjelpe deg bedre å forstå sykehusregningen, hva helseforsikringsselskapet eller Medicare betaler for, eller hvorfor du har blitt tildelt en bestemt DRG.
Hvis du er en lege i stedet for en pasient, kan forståelsen av prosessen med å tilordne en DRG hjelpe deg å forstå hvordan dokumentasjonen din i medisinsk rekord påvirker DRG og hva Medicare vil refundere for en gitt pasients sykehusinnleggelse. Det vil også hjelpe deg å forstå hvorfor kodene og compliancepersonalet stiller spørsmålene de spør.
Fremgangsmåte for å bestemme en DRG
Dette er en forenklet nedkjøling av de grunnleggende trinnene et sykehusens koder bruker for å bestemme DRG for en sykehuspasient. Dette er ikke akkurat hvordan koderen gjør det; I den virkelige verden har kodere mye hjelp fra programvare.
- Bestem den viktigste diagnosen for pasientens opptak.
- Bestem om det var en kirurgisk prosedyre eller ikke.
- Bestem om det var noen signifikante kombinasjonsbetingelser eller komplikasjoner. En comorbid tilstand er et ekstra medisinsk problem som skjer samtidig med det viktigste medisinske problemet. Det kan være et relatert problem, eller helt uavhengig.
Et eksempel
La oss si at eldre fru Gomez kommer til sykehuset med en knust lårhals, kjent som en brukket hoft . Hun krever kirurgi og gjennomgår en total hofteutskiftning . Mens hun gjenoppretter fra hoftekirurgi, bløder hennes kroniske hjerteproblem og hun utvikler akutt systolisk hjertesvikt . Til slutt får hennes leger mrs. Gomez hjertesvikt under kontroll, hun helbreder seg godt, og hun blir utladet til en ambulant rehabilitering for intensiv fysioterapi før de går hjem.
Fru Gomezs hoveddiagnose ville være en brudd på lårbenets hals. Hennes kirurgiske prosedyre er relatert til hennes hoveddiagnose og er en total hofteutskiftning. I tillegg har hun en stor komorbid tilstand: akutt systolisk kongestiv hjertesvikt.
Når koderen plugger all denne informasjonen inn i programvaren, vil programvaren spytte ut en DRG på 469, med tittelen "Major Joint Replacement or Reattachment of Lower Extremity Med MCC."
Mer om trinn 1: Hoveddiagnose
Den viktigste delen av å tilordne en DRG er å få riktig hoveddiagnose. Dette virker enkelt, men kan være tøft, spesielt når en pasient har flere forskjellige medisinske problemer på samme tid. Ifølge CMS , "Den viktigste diagnosen er tilstanden etablert etter studiet å være hovedansvarlig for opptaket."
Den viktigste diagnosen må være et problem som var tilstede da du ble innlagt på sykehuset; Det kan ikke være noe som utviklet seg etter opptaket ditt. Dette kan være vanskelig siden noen ganger din lege ikke vet hva som faktisk er galt med deg når du blir tatt inn på sykehuset.
For eksempel, kanskje du er tatt inn på sykehuset med magesmerter, men legen vet ikke hva som forårsaker smerten. Det tar henne litt tid å bestemme at du har tyktarmskreft og at tykktarmskreft er årsaken til smerten din. Siden tykktarmskreft var tilstede ved opptak, selv om legen ikke visste hva som forårsaket smerten da du ble tatt inn, kan tyktarmskreft bli tilordnet som hoveddiagnose.
Mer om trinn 2: kirurgisk prosedyre
Selv om dette virker kuttet og tørt, som det meste om helseforsikring og Medicare, er det ikke. Det er et par regler som bestemmer om og hvordan en kirurgisk prosedyre påvirker en DRG.
Først definerer Medicare hva som teller som en kirurgisk prosedyre for å tildele en DRG, og hva teller ikke som en kirurgisk prosedyre. Noen ting som virker som kirurgiske prosedyrer til pasienten som har prosedyren, teller faktisk ikke som en kirurgisk prosedyre når du tilordner DRG.
For det andre er det viktig å vite om den aktuelle kirurgiske prosedyren er i samme store diagnostiske kategori som den viktigste diagnosen. Hver hoveddiagnose er en del av en stor diagnostisk kategori, omtrent basert på kroppssystemer. Hvis Medicare anser din kirurgiske prosedyre for å være innenfor samme hoveddiagnostiske kategori som din viktigste diagnose, vil din DRG være annerledes enn hvis Medicare anser din kirurgiske prosedyre for å være uavhengig av din hoveddiagnose. I eksemplet ovenfor med fru Gomez, vurderer Medicare hip-bytteoperasjonen og den frakturerte hofte å være i samme store diagnostiske kategori.
Mer om trinn 3: Comorbide betingelser og komplikasjoner
Siden det bruker flere ressurser og sannsynligvis koster mer å ta vare på en pasient som fru Gomez, som både har en brutt hip og akutt hjertesvikt enn det gjør det for å ta vare på en pasient med knust hoft og ingen andre problemer, tar mange DRG dette i betraktning. Medicare skiller selv mellom store comorbide forhold som akutt kongestiv hjertesvikt eller sepsis, og ikke-så store comorbide forhold som en akutt oppblussing av kronisk KOL, fordi store comorbide forhold krever flere ressurser å behandle enn ikke så store comorbide forhold gjør . I slike tilfeller kan det være tre forskjellige DRGer, kjent som DRG-trippel:
- En lavere betalende DRG for den viktigste diagnosen uten noen kombinasjonsbetingelser eller komplikasjoner.
- En middels betalende DRG for den viktigste diagnosen med en ikke-så stor comorbid tilstand. Dette er kjent som en DRG med en CC eller en omorbid c utlevering.
- En høyere betalende DRG for hoveddiagnostikken med en stor komorbid tilstand, kjent som en DRG med en MCC eller en hovedforklaring.
Hvis du er en lege som får spørsmål fra koderen eller avtaleavdelingen, vil mange av disse spørsmålene være rettet mot å bestemme om pasienten ble behandlet for en CC eller MCC under sitt sykehusopphold i tillegg til å bli behandlet for rektor diagnose.
Hvis du er en pasient som ser på din regning eller forklaring på fordeler og ditt helseforsikringsselskap betaler for sykehusinnleggelser basert på DRG-betalingssystemet, vil du se dette reflektert i tittelen på DRG du ble tildelt. En DRG-tittel som inneholder "med MCC" eller "med CC" betyr at i tillegg til å behandle den viktigste diagnosen du ble tatt opp til, brukte sykehuset også sine ressurser til å behandle en comorbid tilstand under sykehusinnleggelsen.