Ifølge CMS, over 5 milliarder medisinske krav er sendt for betaling hvert år. Standardisert koding er viktig for å sikre at disse kravene behandles på en konsistent måte. Forsikringsselskaper, tredjepartsbetalere og føderale og statlige forskrifter har uttrykt den økende bekymringen om viktigheten av nøyaktig koding for polikliniske tjenester.
Når leverandørene ikke overholder kodingskravene som er nødvendige for fakturering av polikliniske prosedyrer, øker sjansen for feil fakturering.
Medicare bruker et PPS (Prospective Payment System) og gebyrplaner som bruker en refusjonsmetode som er basert på et fast beløp. Det er individuelle PPS og gebyrplaner basert på tjenestene som tilbys.
Prospektive betalingssystemer
- Akutte sykehus
- Hjem helseforetak
- Hospice
- Sykehusmottakere
- Inpatient psykiatrisk fasiliteter
- Inpatient rehabilitering fasiliteter
- Langsiktige omsorgssykehus
- Kompetente sykepleiefasiliteter
Avgiftskjemaer
- leger
- Ambulansetjenester
- Kliniske laboratorietjenester
- Slitesterkt medisinsk utstyr, proteser, orthotics og forsyninger
Under PPS og Fee Schedule, tilbakebetales hver leverandør et forhåndsbestemt beløp basert på den rapporterte prosedyrekoden. Ukorrekt koding kan føre til manglende overholdelse av kodingskrav.
Det er ti områder som er forbundet med feil poliklinisk prosedyrekoding.
- Rapportering feil enheter
- Upassende fakturering for observasjonstjenester
- Rapportering feilaktige kostnader på grunn av utdaterte lademasterbeskrivelser
- Innlevering av duplikatavgifter eller manglende overholdelse av retningslinjene for Medicare og Medicaid, NCCI (National Correct Coding Initiative)
- Feil rapportering av prosedyren kode modifikatorer
- Feil E / M (Evaluering og ledelse) kode valg
- Rapportering av en "innlagt pasient" prosedyre på ambulant krav
- Innlevering av krav til medisinsk unødvendige tjenester
- Unnlatelse av å følge reglene for flere prosedyrer
- Tjenester innredet av en intern, bosatt eller annen profesjonell med en ikke-godkjent status uten den nødvendige legeveilederen
Koding feil kan tilskrives en rekke faktorer.
- Tidstrykk og / eller begrensninger
- distraksjoner
- Manglende koding erfaring
- Menneskelig feil
- Mangel på kommunikasjon
- Utdaterte pasientmåteformer
Disse faktorene har en tendens til å være utilsiktet, men når kodingsfeil oppstår på en konsekvent måte, kan leverandører vurderes i strid med False Claims Act for voldelige faktureringspraksis. Svindel er noen ganger forvekslet med misbruk. Misbruk er utilsiktet fakturering for varer eller tjenester som ikke er levert. De fire fellesarealene som er identifisert som Bedrageri eller Misbruk er:
- Fakturering for medisinsk utstyr leveres aldri
Det vanligste området med Medicare svindel er fakturering for Durable Medical Equipment (DME). DME refererer til medisinsk utstyr som er nødvendig for pasientens medisinske eller fysiske tilstand. Det inkluderer rullestoler, sykehus senger og annet utstyr av den typen. Leverandøren vil fakturere Medicare for utstyr som pasienten aldri mottok. Mobilitet scootere har vært spesielt populært for Medicare svindelordninger.
- Fakturering for tjenester som aldri er utført
I dette tilfellet utføres leverandørregningene for tester, behandling eller prosedyrer aldri. Dette kan legges til listen over tester en pasient faktisk har mottatt og aldri blir lagt merke til. En leverandør kan også forfalske diagnosekoder for å legge til på unødvendige tester eller tjenester.
- Upcoding Charges
Feilrepresentasjon av et servicenivå eller en prosedyre som utføres for å belaste mer eller motta en høyere refusjonsrate, anses å være kodende. Oppkoding skjer også når en utført tjeneste ikke er dekket av Medicare, men leverandøren regner med en dekket tjeneste på stedet.
- Avgiftsgebyr
Noen tjenester betraktes som all inclusive. Unbundling er fakturering for prosedyrer separat som normalt faktureres som en enkelt kostnad. For eksempel, en leverandør regninger for to ensidige screening mammogrammer, i stedet for fakturering for 1 bilateralt screening mammogram.
Kodingskrav gir nøyaktig forsikringsbetaleren kjennskap til pasientens symptomer, sykdom eller skade og behandlingsmetoden utført av legen. Koding feil oppstår når kravet er sendt til forsikringsselskapet med feil diagnose eller prosedyren kode på kravet. Unøyaktig koding kan føre til mange negative resultater. Det er avgjørende at det medisinske kontoret utvikler et samsvarssystem som kan forhindre brudd på medisinsk kodingskrav.