Pre-eksponeringsprofylakse (eller PrEP) er en HIV-forebyggende strategi der daglig bruk av antiretrovirale legemidler er kjent for å redusere en persons risiko for å anskaffe HIV. Den bevisbaserte tilnærmingen anses som en viktig del av en samlet HIV-forebyggingsstrategi, som inkluderer fortsatt konsistent bruk av kondomer og reduksjon av antall seksuelle partnere.
PrEP er ikke ment å brukes isolert.
Siden 2010 har en rekke store kliniske studier vist at PrEP kan redusere hivinfeksjonsrisiko hos menn som har sex med menn (MSM) , heteroseksuelt aktive voksne og injeksjonsbrukere (IDUer). Som svar på bevisene, har pågående foreløpig veiledning blitt utstedt av amerikanske sentre for sykdomskontroll og beskyttelse (CDC).
Bevis til støtte for PrEP
I 2010 undersøkte iPrEx-studien bruken av PrEP blant 2.499 HIV-seronegative MSM. Den store testen i flere land viste at daglig bruk av Truvada (tenofovir + emtricitabin) reduserte HIV-overføringsrisikoen med 44%. Blant 51% av forsøksdeltakere med påvisbare nivåer av Truvada i blodet, som betyr de som hadde tatt medisinen som anvist, var risikoen for infeksjon redusert med 68%.
Etter hælene i iPrEX-studien ble en rekke kliniske studier designet for å undersøke effektiviteten av PrEP i uinfiserte, heteroseksuelle menn og kvinner.
Den første av disse, TDF2-studien i Botswana, fant at daglig oral bruk av Truvada reduserte overføringsrisiko med 62%.
Samtidig utforsket partnerspredningsstudiet i Kenya og Uganda bruken av to forskjellige legemiddelregimer (Truvada for en gruppe og tenofovir for seg selv for den andre) i serodiscordant heterofile par hvor en partner var HIV-negativ og den andre var HIV -positivt.
Samlet sett ble risikoen redusert med henholdsvis 75% og 67%.
I juni 2013 undersøkte Bangkok Tenofovir-studien effekten av PrEP på 2.413 IDUer frivillig registrert fra medisineringsklinikker i Bangkok. Resultater fra forsøket viste at en daglig oral dose av Truvada reduserte risikoen med 49% blant menn og kvinner i studien. I samsvar med tidligere undersøkelser var deltakerne i stand til å opprettholde narkotikaadministrasjon 74% mindre å være smittet.
Leksjoner Lærte Fra To Prep-prøvefeil
Midt i suksessen til disse studiene var to svært publiserte prøvefeil. Begge ble utformet for å undersøke effektiviteten av PrEP hos HIV-negative kvinner, en tilnærming forutsatt å gi sosialt sårbare kvinner.
Tilfeldigvis ble både FEM-PrEP-studien i Kenya, Sør-Afrika og Tanzania, og VOICE-studien i Sør-Afrika, Uganda og Zimbabwe, stoppet da forskere fant at deltakerne på oral PrEP ikke opplevde noen beskyttelse mot HIV. Midlertidige legemiddelovervåkingsprøver bestemte at mindre enn 40% av kvinnene fulgte med det daglige legemidlet, med enda færre (12%) opprettholdte konsistente tenofovirnivåer i løpet av forsøket.
Det som både FEM-PrEP og VOICE-studiene fremhevet var en av de grunnleggende utfordringene ved antiretroviral terapi, nemlig det kompromissløse forholdet mellom narkotikaadhærens og individets evne til å oppnå det ønskede resultatet - i dette tilfellet forebygging av infeksjon.
I iPrEx-studien, for eksempel, fant forskerne at deltakere med mindre enn 50% overholdelse stod 84% sjanse for å bli smittet. Dette var i sterk kontrast til de som tok sine piller mer enn 90% av tiden, hvis risiko ble redusert til 32%. Undersøkere anslår at hvis samme gruppe tok hver pille som angitt, ville risikoen falle til 8% eller mindre.
En tilfeldig analyse som ble utført i identifiserte en rekke vanlige erfaringer og / eller trosretninger som sannsynligvis påvirket etterlevelse blant studiedeltakere. Blant dem:
- 10% fryktet andre ville tro at de hadde HIV
- 15% ble fortalt av noen som ikke tok pillene, oftest et familiemedlem
- 16% hadde for mange andre ting å bekymre seg for
- 17% følte at pillen var for stor
- 28% følte seg med lav risiko for HIV
- 32% mente at daglig overholdelse var for vanskelig
Disse problemene tjener bare til å understreke viktigheten av overholdelse av veiledning, samt regelmessig overvåkning av hiv-status, graviditetsstatus, medisinering, bivirkninger og risikoadferd for alle som er plassert på PrEP.
Andre bekymringer og utfordringer
I tillegg til adherensbarrierer, har noen uttrykt bekymringer om atferdsmessige konsekvenser av PrEP-spesifikt, om det vil føre til høyere nivåer av ubeskyttet sex og annen høyrisikoadferd . Bevis viser i stor grad at dette ikke er tilfelle.
I en 24-måneders randomisert forsøk utført i San Francisco, Boston og Atlanta, ble atferdsmessig risiko blant MSM vist å enten avta eller forbli uendret etter initiering av PrEP. Lignende resultater ble sett i en kvalitativ analyse av kvinner på PrEP i Ghana.
I mellomtiden har andre bekymringer blitt reist om fremveksten av rusmiddelresistent HIV på grunn av bruk av PrEP hos mennesker som uvitende er infisert med HIV. Tidlig matematisk modellering antyder at i løpet av en 10-års periode i en høy prevalensstilling (som Afrika sør for Sahara), kan rundt 9% av nyinfiserte personer oppnå en viss grad av overført rusmiddelresistens på grunn av PrEP. Best case / worst case scenarioer spenner fra så lite som 2% til så høyt som 40%.
I en utvilsomt verdenskonfigurasjon fastslår en studie (kobling av data fra den britiske samarbeidsavhengige HIV-kohorten med den britiske stoffresistansdatabasen) at PrEP sannsynligvis vil ha en "ubetydelig innvirkning" på spredningen av resistent HIV blant MSM, generelt betraktet som en høyrisikogruppe i mange utviklede land.
PrEP-anbefalinger
CDC har utstedt foreløpig veiledning om bruk av PrEP i MSM, seksuelt aktive heteroseksuelle voksne og IDUer. Før oppstart av PrEP, vil legen først avgjøre kvalifikasjonen til personen ved:
- Utfører en hiv-test for å bekrefte en hiv-negativ status
- Testing for infeksjon hvis personen har symptomer på akutt serokonversjon eller har hatt mulig hiv-eksponering i løpet av den foregående måneden (enten gjennom ubeskyttet sex eller delte nåler).
- Vurdere om personen har en betydelig, pågående, høy risiko for å skaffe seg HIV.
- Bekreft at personen har en estimert kreatininclearance større enn 60 ml pr. Minutt.
- Screening for hepatitt B (HBV) og STDs .
I tillegg vil leger vurdere om en kvinne er enten gravid eller har tenkt å bli gravid. Selv om det ikke har vært rapporter om at spedbarn utsatt for Truvada har blitt skadet, er sikkerheten til stoffet ennå ikke fullstendig vurdert. Når det er sagt, anbefaler CDC ikke PrEP for kvinner som ammer.
Ved bekreftelse av kvalifikasjon, vil personen bli foreskrevet en gang daglig dose Truvada. Risikoreduksjonsrådgivning vil da bli utført (inkludert sikrere sexveiledning for IDUer for å forhindre infeksjon gjennom ubeskyttet sex).
Generelt sett vil reseptbeløpet ikke være lenger enn 90 dager, fornybart bare etter at HIV-testen bekrefter at personen forblir seronegativ.
I tillegg bør en rutinemessig STD-screening utføres to ganger årlig, så vel som en graviditetstest for kvinner. Serum kreatinin og kreatininclearance bør også overvåkes, ideelt med første oppfølging og deretter to ganger år etterpå.
> Kilder:
> Grant, R .; Lama, J .; Anderson, P .; et al. "Preexposure Chemoprophylaxis for HIV-forebygging hos menn som har sex med menn." New England Journal of Medicine. 30. desember 2010; 363 (27): 2587-2599.
> Thigpen, M .; Kebaabetswe, P .; Smith, D .; et al. "Daglig oral antiretroviral bruk for forebygging av HIV-infeksjon hos heteroseksuelt aktive unge voksne i Botswana: Resultater fra TDF2-studien." Sjette internasjonale AIDS-samfunnskonferanse om HIV-patogenese, behandling og forebygging. Roma, Italia; Juli 2011; abstrakt WELBC01.
> Baeten, J .; Donnell, D .; Ndase, P .; et al. "Antiretroviral profylakse for HIV-forebygging hos heteroseksuelle menn og kvinner." New England Journal of Medicine. 2. august 2012; 367 (5): 399-410.
> Choopanya, K .; Martin, M .; Suntharasamai, P .; et al. "Antiretroviral profylakse for HIV-infeksjon i injeksjonsbrukere i Bangkok, Thailand (Bangkok Tenofovir-studien): En randomisert, dobbeltblind, placebokontrollert fase 3-prøve". The Lancet. 15. juni 2013; 381 (9883): 2083-2090.
> Van Damme, L .; Corneli, A .; Ahmed, K .; et al. "Eksponeringsprofylakse for HIV-infeksjon blant afrikanske kvinner." New England Journal of Medicine. 2. august 2012; 367 (5): 411-422.
> Microbicides Trial Network. "MTN-erklæring om avgjørelse om å avbryte bruk av orale Tenofovir-tabletter i VOICE, en stor HIV-forebyggingsstudie hos kvinner." Pressemelding utstedt 28. september 2011.
> Liu, A .; Vittinghoff, E .; Chillag, K .; et al. "Seksuell risikoadferd blant HIV-smittede menn som har sex med menn (MSM) som deltar i en randomisert forsøk med tenofovir pre-eksponeringsprofylakse (PrEP) i USA." Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome. Online utgave; 11. mars 2013; DOI: 10,1097.
> Gjest, G .; Shattuck, D .; Johnson, L .; et al. "Endringer i seksuell risikoadferd blant deltakerne i en PrEP HIV-forebyggingsforsøk." Seksuelt overførbare sykdommer. Desember 2008, 35 (12): 1002-1008.
> Abbas, U .; Hood, G .; Wetzel, A .; et al. "Faktorer som påvirker fremveksten og spredningen av hiv-stoffresistens som oppstår ved utrulling av antiretroviral preeksponering (PrEP)." PLOS One. 15. april 2011; 9 (4): e18165.
> Dolling, D .; Phillips, A .; Delpech, V .; et al. "Evaluering av omfanget av potensiell motstand mot pre-eksponeringsprofylakse innenfor den britiske HIV-1-smittsomme befolkningen av menn som har sex med menn." HIV Medisin. Mai 2012; 13 (5): 309-314.
> Amerikanske sentre for sykdomskontroll og forebygging (CDC). "Midlertidig veiledning for helsepersonell som velger å gi forebygging av HIV-infeksjon hos voksne menn som har sex med menn, og som har høy risiko for seksuell oppkjøp av HIV." Morbiditet og dødelighet ukentlig rapport (MMWR). 28. januar 2011; 60 (03): 65-68.
> Amerikanske sentre for sykdomskontroll og forebygging (CDC). "Midlertidig veiledning for klinikere med tanke på bruk av preexposureprofylakse for forebygging av HIV-infeksjon hos heteroseksuelt aktive voksne." Morbiditet og dødelighet ukentlig rapport (MMWR). 10. august 2012; 61 (31): 586-589.
> Amerikanske sentre for sykdomskontroll og forebygging (CDC). "Oppdatering til midlertidig veiledning for pre-eksponeringsprofilakse (PrEP) for forebygging av HIV-infeksjon: PrEP for injeksjon av rusmiddelbrukere." Morbiditet og dødelighet ukentlig rapport (MMWR). 14. juli 2013; 62 (23): 463-465.
> Corneli, A .; Perry, B .; Agot, K .; et al. "Tilretteleggere for overholdelse av studiepillen i FEM-PrEP klinisk prøve". PLoS | One. 13. april 2015; 10 (4): e0125458.