Bifosfonater og denosumab for benmetastaser og adjuvantterapi
Kreft som har spredt seg til bein (benmetastaser) er svært vanlig og kan forårsake stor smerte og funksjonshemming relatert til brudd og andre komplikasjoner. I de senere år har legemidler som kalles benmodifiserende midler blitt anbefalt for mange kreftformer til å behandle benmetastaser så snart de er diagnostisert. I denne innstillingen reduserer disse stoffene ikke bare risikoen for brudd, men kan i noen tilfeller forbedre overlevelsen.
Som en sekundær fordel har begge kategorier av benmodifiserende legemidler anti-kreftegenskaper. Hva trenger du å vite om stoffer som Zometa og denosumab hvis du lever med metastatisk kreft?
Benmetastaser vs benkreft
Når folk hører om kreft i bein, kan det være veldig forvirrende. Mesteparten av tiden når folk snakker om "beinkreft", refererer de til benmetastaser ; kreft som begynte i en annen region av kroppen og spredte seg til beinene. Mens disse menneskene kan bruke begrepet "bein kreft", er kreft som sprer seg til bein ikke ansett som bein kreft. For eksempel, en brystkreft som har spredt seg til bein, kalles ikke benkreft, men heller "brystkreft metastatisk til bein" eller brystkreft med benmetastaser. Primær benkreft er mye mindre vanlig enn benmetastaser. Under mikroskopet ville bein kreft vise kreftbeinceller. I kontrast, med metastaser i bein, er kreftcellene i beinet det samme vevet som den opprinnelige kreften; kreftbrystceller i tilfelle brystkreft, kreftformede lungeceller i beinet (med lungekreft) og så videre.
Med primær benkreft er det vanligvis en enkelt tumor i ett ben. Med benmetastaser er det ofte tegn på kreft i ulike deler av et bein eller i flere forskjellige ben.
Kalkulerer som kan spre til ben
Det er mange kreftformer som kan spre seg til ben de vanligste er brystkreft, lungekreft, prostatakreft og myelom.
Andre kreftformer som kan spre seg til bein, inkluderer nyrekreft, magekreft, blærekreft, livmorhalskreft, skjoldbruskkreft og kolorektal kreft.
Benmetastaser forekommer hos omtrent 70 prosent av kvinner med metastatisk brystkreft (bein er det vanligste metastaseringsstedet), og benmetastaser fra brystkreft er en betydelig årsak til smerte og funksjonshemning for disse kvinnene (og mennene). For mange av disse menneskene er benmetastaser det første tegn på at kreften har oppstått etter år eller til og med tiår med remisjon. Noen av de hormonelle behandlingene som brukes til brystkreft (som aromatasehemmere) kan føre til tap av bein, noe som forverrer problemet. De vanligste beinene som brystkreft sprer seg over, er ryggraden, ribbeina, bekkenet og beinene på øvre ben og armer.
Benmetastaser fra lungekreft er også vanlige, noe som påvirker omtrent 30 til 40 prosent av personer med avansert lungekreft. Beinene som oftest påvirkes er ryggraden, bekkenet og øvre ben og armbenet. Lungekreft er ganske unikt ved at metastaser kan forekomme i beinene i hender og føtter. Blant personer med benmetastaser fra lungekreft, vil 22 til 59 prosent oppleve en "skjelettrelatert hendelse" som en brudd.
Benmetastaser er også vanlige i avansert prostatakreft . Som hos kvinner med brystkreft, kan hormonelle behandlinger med androgen deprivasjonsterapi også svekke bein. Fire av fem menn med metastatisk prostatakreft vil ha metastaser i ben. Felles for metastaser er hoftene, ryggraden og bekkenbenet.
Benmetastaser fra flere myelomer er også vanlige. På en røntgen tar beinene seg på et moth-spist utseende. Når flere myelomer invaderer bein, hemmer kreftcellene begge beinfremkallingscellene (osteoblastene) og stimulerer beincellene som bryter ned benet (osteoklaster). Flere myelomer er vanligvis funnet i større bein som ryggraden, skallen, bekkenet, ribbenene og de større beinene på beina.
Typer av benmetastaser
Det er to primære typer benmetastaser: osteolytisk og osteoblastisk. Med osteolytisk metastaser forårsaker svulsten nedbrytning (lysis) av bein. Osteolytiske metastaser ses med myelom i tillegg til solide tumorer som brystkreft. Osteoblastiske metastaser resulterer i økt beinproduksjon og er mest sett med prostatakreft. De fleste kreftformer har begge typer benmetastaser, selv om 80 til 85 prosent av metastaser med brystkreft er osteolytiske. Frakturer er mer sannsynlig å forekomme i bein med osteolytisk metastaser enn osteoblastiske metastaser.
Komplikasjoner fra benmetastaser
Benmetastaser kan i stor grad redusere livskvaliteten din med kreft, men nyere behandlinger gjør en forskjell for mange mennesker. Ikke bare gjør metastaser i benet en kreft har spredt seg og er ikke lenger herdbar, men kan føre til flere komplikasjoner.
Smerter fra benmetastaser kan være svært alvorlige og krever ofte behandling med narkotiske smertestillende midler sammen med antiinflammatoriske medisiner.
Benmetastaser øker også sjansen for brudd i beinområdene som er svekket av en svulst. Når en brudd oppstår i bein med metastatisk kreft, blir de referert til som en patologisk fraktur. Patologiske frakturer kan oppstå med svært milde skader. I tillegg til å predisponere for brudd, kan benmetastaser gjøre det vanskelig for knuste ben å helbrede.
Når metastaser forekommer i nedre ryggraden, kan det oppstå en beredskapstilstand som kalles ryggmargskompresjon. Kreft i ryggvirvlene kan få dem til å kollapse og komprimere nerver som reiser fra ryggmargen til den nedre halvdelen av kroppen. Symptomer inkluderer ryggsmerter som utstråler benet, svakhet og følelsesløp i beina og tap av tarm og / eller blærekontroll. Emergent behandling med stråling eller kirurgi kan stabilisere ryggraden for å unngå permanent funksjonshemning.
Hyperkalsemi av malignitet eller høyt kalsiumnivå i blodet kan oppstå på grunn av frigjøring av kalsium fra ødelagte deler av bein i blodet. Det antas at 10-15 prosent av personer med avansert kreft vil lide av denne tilstanden (som også har andre årsaker i tillegg til benmetastaser).
Tap av mobilitet på grunn av brudd reduserer ikke bare livskvaliteten, men kan sette deg i fare for andre problemer. Risikoen for blodpropp hos personer med kreft er allerede økt, og immobilitet øker risikoen for å utvikle dyp venetromboser eller lungeemboli
Behandlinger for benmetastaser
Det finnes for tiden mange forskjellige muligheter for behandling av benmetastaser. Noen av de generelle behandlingene som brukes til metastatisk kreft, kan også redusere benmetastaser. Disse behandlingene kan omfatte kjemoterapi , målrettede terapier, monoklonale antistoffer og immunterapi- legemidler. Det er også behandlinger som spesifikt angir beinmetastaser. Disse inkluderer:
- Strålebehandling: Strålebehandling er en lokal terapi og kan redusere både smerte og sannsynligheten for brudd.
- Radiopharmaceuticals: Radiopharmaceuticals er stoffer der en strålepartikkel er festet til et annet kjemikalie som deretter kan injiseres i blodet. Eksempler inkluderer Strontium-89 og Radium-223. Siden disse partiklene av stråling gjennomføres gjennom blodbanen til alle beinene i kroppen, kan de være spesielt effektive for personer med mange eller utbredte metastaser.
- Kirurgi: Det kan være nødvendig med kirurgi for å stabilisere en brudd eller stabilisere skadede bein for å forhindre brudd.
- Stereotaktisk kroppstrålebehandling (SBRT) og protonstrålebehandling : For en enkelt eller bare noen få metastaser (oligometastatisk sykdom) kan utryddelse av metastaser med behandlinger som stereotaktisk kroppstrålebehandling eller protonbehandling gjøres med et kurativt forsøk, men dette er veldig uvanlig.
- Bone-modifiserende midler: Disse vil bli diskutert nedenfor.
Medisiner for benmetastaser (benmodifiserende midler)
Det er to primære klasser av legemidler som brukes til å behandle benmetastaser. Disse inkluderer bisfosfater (som Zometa) og denosumab. Bone-modifiserende midler anbefales for alle som har metastatisk brystkreft, og brukes ofte sammen med andre faste tumorer (som lungekreft). Andre behandlinger (som strålebehandling) er vanligvis nødvendig sammen med medisiner for å kontrollere smerter.
Bone-modifiserende midler kan hjelpe mennesker med kreft på flere måter.
- De kan styrke bein påvirket av metastaser for å redusere både smerte og risiko for brudd
- Mange av behandlingene som brukes til brystkreft og prostatakreft, kan øke risikoen for osteoporose, og sammen med benmetastaser predisponerer folk for brudd. Dette er spesielt viktig da folk lever nå lenger med kreft.
- På grunn av deres effekter på mikromiljøet av bein, kan benmodifiserende midler redusere risikoen for at metastaser i bein forekommer i første omgang (med brystkreft og muligens prostatakreft hittil). Risikoen for beinmetastaser ble senket med opptil en tredjedel, mens dødeligheten falt med en sjettedel.
- I nyere studier som ser på benmodifiserende midler med lungekreft, ser det ut til at disse legemidlene kan forbedre både progressjonsfri og total overlevelse.
Bisfosfonater (Zometa)
Bisfosfonater er medisiner som først ble brukt til å behandle osteoporose og senere notert for å hjelpe med benmetastaser. Når de brukes til kreft som har spredt seg til bein, kan de gjøre dobbelt plikt. Ikke bare kan de redusere benetap, men de har også kreftvirkninger. De arbeider ved å undertrykke nedbrytningen av bein for å forbedre bein tetthet.
Bisfosfonater som oftest brukes til benmetastaser, inkluderer:
- Zometa (zoledronsyre): Zometa er en intravenøs medisin som brukes til benmetastaser fra mange forskjellige kreftformer.
- Aredia (pamidronat) : Aredia er en intravenøs bisfosfonat. Det er godkjent for brystkreft og multiple myelomer.
De vanligste bivirkningene av Zometa og Aredia er et mildt influensaliknende syndrom de første dagene etter infusjonen. Andre mindre vanlige bivirkninger av bisfosfonater gitt intravenøst kan inkludere nyrebeskadigelse, lavt kalsiumnivå, muskel-, ledd- og / eller beinpine (som kan oppstå når behandlingen er i gang), uvanlige brudd på lårbenen og atrieflimmer. Bifosfonater kan ikke anbefales til personer med nyresykdom.
En uvanlig, men alvorlig bivirkning assosiert med Zometa bruk (og andre bisfosfonater) er osteonekrose av kjeften. Denne tilstanden er preget av den progressive sammenbrudd i et område av bein i enten mandil eller maxilla og kan være utfordrende. Det er ikke kjent nøyaktig hvor ofte tilstanden oppstår, men en risiko for at rundt 2 prosent ble funnet hos kvinner som ble behandlet med Zometa som adjuvant behandling for tidlig stadium brystkreft. Osteonekrose kan oppstå med noen legemidler i kategorien bisfosfonater, men 94 prosent av tilfellene er funnet med intravenøse bisfosfonater, og det er svært uvanlig med orale legemidler.
Osteonekrose i kjeve er mer sannsynlig hvis folk lider av tannkjøttsykdom, har dårlig tannhygiene, eller gjennomgår tannbehandling som tannutvinning. Det er noen bevis på at planlegging av tannprøve hver tredje måned og bruk av forebyggende antibiotika for prosedyrer som tannutvinning, kan redusere risikoen. Behandlingsmuligheter inkluderer en kombinasjon av kirurgi, skyll, antibiotika og hyperbarisk oksygenbehandling.
Bisfosfonater er også godkjent for postmenopausale kvinner med tidlig stadium brystkreft. I kliniske studier ble Zometa funnet å redusere risikoen for å utvikle benmetastaser med en tredjedel og risikoen for død med en sjettedel.
Denosumab (Xgeva og Prolia)
Xgeva og Prolia (denosumab) er et monoklonalt antistoff (menneskeskapt antistoff) som kan redusere komplikasjoner (som brudd) forbundet med benmetastaser. Det er to formuleringer av dette legemidlet som har noe forskjellig tegn på kreft. De blir gitt ved injeksjon hver fjerde uke.
Denosumab virker ved binding med og inaktivering av en reseptor på et protein (RANKL) som regulerer beinremodellering. Det er to hovedtyper av celler i bein: osteoblaster som forårsaker beinvekst og osteoklaster som bryter ned bein. Denosumab hemmer osteoklaster og øker bein tetthet.
I en 2016 gjennomgang av studier ble denosumab evaluert i tre separate kliniske studier, og så på sin rolle i brystkreft, prostatakreft og en tredje studie med personer som hadde flere myelomer eller faste tumorer enn bryst eller prostatakreft. Med brystkreft og prostatakreft var denosumab overlegen Zometa for å redusere risikoen for brudd i forbindelse med benmetastaser. Med flere myelomer og andre faste tumorer (slik denosumab var omtrent like effektiv i forhold til Zometa.
Med lungekreft viste en studie fra 2015 at denosumab sammenlignet med Zometa reduserte risikoen for brudd på 17 prosent. Det ser også ut til å forsinke utviklingen av benmetastaser, redusere skjelettvokstertilveksten og forbedret overlevelsestid med litt over en måned.
Denosumab ble også funnet å redusere risikoen for behandlingsrelatert osteoporose i brystkreft og prostatakreft (relatert til bruk av aromatasehemmere i brystkreft og androgenavrivningsterapi ved prostatakreft).
Bivirkninger av denosumab ligner på bisfosfonater, men disse stoffene er mer sannsynlig å resultere i lavt kalsiumnivå med langvarig bruk. Av denne grunn anbefales det å ta et tillegg av kalsium og vitamin D ofte. Til forskjell fra bisfosfonater kan denosumab brukes til personer med nedsatt nyrefunksjon. Som med bisfosfonater, er det en liten risiko for osteonekrose i kjeften med disse stoffene.
Retningslinjer for ben-modifiserende agenter med benmetastaser
Studier av beinmodifiserende midler har ført til at det finnes retningslinjer for enkelte kreftformer.
For metastatisk brystkreft, med benmetastaser, anbefaler American Society of Clinical Oncology-retningslinjene fra 2017 at kvinner blir behandlet med ett av følgende legemidler så snart benmetastaser oppdages:
- Xgeva eller Prolia 120 mg subkutant hver 4. uke
- Aredia 90 mg IV hver 3 til 4 uker
- Zometa 4 mg IV hver 12. uke eller hver 3 til 4 uker
For prostatakreft, anbefalte 2017 retningslinjer for klinisk praksis også at benmodifiserende midler startes ved diagnostisering av benmetastaser. Alternativene inkluderer enten:
- Xgeva / Prolia (denosumab) 120 mg subkutant hver 4. uke
- Zometa 4 mg IV hver 12. uke eller hver 3 til 4 uker
Alle andre faste tumorer med benmetastaser kan behandles med ett av følgende:
- Zometa 4 mg IV hver 3 til 4 uker
- Denosumab 120 mg subkutant hver 4. uke
Før begynnelsen av behandlingen
Før du begynner behandling med enten denosumab eller bisfosfonater, anbefales det at folk har en grundig tannlegeeksamen som ser etter bevis på tannkjøttsykdom, og at eventuell tannbehandling som kreves skal gjøres før du begynner med disse legemidlene.
Bunnlinjen på ben-modifiserende medisiner for benmetastaser fra faste tumorer
Benmetastaser er utfordrende for mange mennesker med metastatisk kreft og kan redusere livskvalitet og overlevelse. Bone-modifiserende midler er en relativt ny tilnærming og anbefales nå tidlig etter diagnose av benmetastaser for mange kreftformer.
Bisfosfonater som Aredia og Zometa kan redusere risikoen for brudd, og deretter en årsak til smerte og immobilitet. Denusomab er effektiv for å redusere brudd og kan være noe overlegen for bisfosfonater for bryst og prostata kreftformer. Begge klassene medikamenter bærer en uvanlig risiko for osteonekrose i kjeven, og en forsiktig dental eksamen som ser etter tegn på tannkjøttsykdom anbefales før du begynner disse legemidlene.
I tillegg til å redusere bruddrisikoen, kan disse medisinene hjelpe til med å korrigere bein tap på grunn av hormonelle terapier som brukes til bryst og prostata kreft. Både IV-bisfosfonater og denosumab ser ut til å ha betydelig anti-kreftaktivitet, noe som øker fordelene for folk som velger å bruke disse stoffene. Faktisk, i tillegg til personer med metastatisk brystkreft, er Zometa nå anbefalt for tidlig stadium brystkreft som en adjuvant terapi for å redusere sjansen for at brystkreft vil spre seg til bein i utgangspunktet.
> Kilder:
> Beth-Tasdogan, N., Mayer, B., Hussein, H. og O. Zolk. Intervensjoner for å håndtere medisinrelatert osteonekrose i kjeven. Cochrane Database of Systematic Reviews . 2017. 10: CD012432.
> Coleman, R. Virkning av benmålrettede behandlinger på skjelettmorbiditet og overlevelse i brystkreft. Onkologi (Williston Park) . 2016. 30 (8): 695-702.
> Dhesy-Thind, S., Fletcher, G., Blanchette, P. et al. Bruk av adjuvante bisfosfonater og andre benmodifiserende midler i brystkreft: En CancerCare Ontario og American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Oncology . 2017. 35 (18): 2062-2081.
> Gravalos, C., Rodriquez, C., Sabino, A. et al. SEOM Klinisk retningslinje for benmetastaser fra faste tumorer (2016). Klinisk og translasjonell onkologi . 2016. 18 (12): 1243-1253.
> Gul, G., Sendur, M., Aksoy, S., Sever, A., og K. Altundaq. En omfattende gjennomgang av Denosumab for benmetastase hos pasienter med faste tumorer. Nåværende medisinsk forskning og mening . 2016. 32 (1): 133-45.