En beslutning som må veies nøye
Hvis du har alvorlig leversykdom, som for eksempel alkoholisk leversykdom eller hepatitt B eller C og trenger operasjon som ikke er relatert til leveren, kan det bli komplisert. Beslutningen om å fortsette med kirurgi i dette scenariet er ikke tatt lett. Din lege må vurdere flere faktorer når du bestemmer din operative risiko, og om du vil oppleve alvorlige komplikasjoner eller død på grunn av kirurgi.
Nærmere bestemt, hos dem hvis leverfunksjon allerede er kompromittert av enten akutt eller kronisk sykdom, kan kirurgi tippe skalaene til fordel for leverdekompensasjon eller forverring av leversykdom, leversvikt og død. Derfor må kirurgi nøye vurderes hvis du har leversykdom.
Faktorer som vurderes i potensielle kirurgiske kandidater med leversykdom, inkluderer følgende:
- skarphet, årsak og alvorlighetsgrad av leversykdommen
- type operasjon
- haster med kirurgi
- type anestesi
- intraoperative dråper i blodtrykk
La oss se på de ulike faktorene som sykehusister, kirurger, hepatologer (leverpesialister) og diverse andre medlemmer av helsepersonalet vurderer før de bestemmer om en person med leversykdom er en kandidat til operasjon.
Fysisk undersøkelse
Hvordan en kirurgisk kandidat ser ut, eller en klinisk presentasjon før kirurgi, er en viktig del av vurderingen av kirurgisk risiko hos de med leversykdom.
Vanligvis vil en lege se etter følgende tegn og symptomer som indikerer akutt hepatitt:
- kvalme
- gulsott
- oppkast
- nattesvette
- kløe (kløe)
- vekttap
Hos mennesker med cirrhosis forekommer mange av følgende tegn sekundært for hypertensjon i portalen og indikerer en dårligere prognose og foreslår dekompensert cirrhose.
- økning i abdominal omkrets (indikativ for ascites )
- vektøkning (indikativ for ascites)
- minneendringer (indikativ for hepatisk encefalopati )
- Nylig gastrointestinal blødning (indikativ for blødning av varice)
- endringer i sleep-wake syklus
- gulsott (guling av øyne, hud og andre slimhinner)
Mange mennesker med cirrhosis opplever endringer i søvnmønstre. Disse endringene har klassisk blitt tilskrevet hepatisk encefalopati og nedsatt hepatisk melatoninmetabolisme ; Imidlertid har vi ennå ikke klarlagt den nøyaktige patofysiologien til disse søvnforstyrrelsene.
Alvorlighetsgrad av leversykdom
Personer med akutt hepatitt eller dekompensert cirrhose, samt akutt leversvikt, bør ikke gjennomgå operasjon. Dette gir mening fordi du ikke vil at pasienten skal ha alvorlig nedsatt leverfunksjon ved operasjonstidspunktet. Generelt påvirker forekomsten av cirrhose negativt kirurgiske utfall. Bedre kandidater for kirurgi inkluderer personer med kronisk hepatitt og uten dekompensert leverfunksjon.
Med hensyn til elektiv kirurgi er cirrose og akutt hepatitt bestemte grunner for å unngå kirurgi. Hvis du har alvorlig leversykdom, bør du unngå kirurgi når det er mulig.
Tre forskjellige bevisbaserte scoringmetoder brukes til å bestemme om en person med leversykdom er en god kandidat for kirurgi: Child-Pugh-poengsummen, modell for sluttstadier leversykdom (MELD) score og måling av hepatisk venøs trykkgradient (HVPG).
HVPG brukes kun ved store akademiske medisinske sentre og er ikke tilgjengelig overalt. Likevel er det bemerkelsesverdig godt å forutsi prognose eller kliniske utfall.
Hepatisk blodstrøm
Sannsynligvis den mest alvorlige tingen som kan skje under operasjonen hos de med leversykdom er redusert strøm av oksygenert blod til leveren. Denne reduserte blodstrømmen fører til hepatisk iskemi og nekrose (død av leverceller), noe som kan føre til leverdekompensasjon eller svikt, samt frigjøring av inflammatoriske mediatorer som kan utløse mangel på flere organer.
Vanligvis gir arterier oksygenert blod til organer.
Men i leveren kommer tilførsel av oksygenert blod fra både leverarterien og portalvenen. Faktisk leverer portalvenen det meste av det oksygenerte blodet i de fleste mennesker.
Under operasjonen faller blodtrykk og hjerteutgang. Disse dråpene reduserer strømmen av oksygenert blod til leveren. Vanligvis utvides eller utvides den hepatiske arterien for å plukke opp slakk og kompensere for redusert flyt av oksygenert blod til leveren gjennom portalvenen. Men hos mennesker med cirrhosis, ødelegger kroniske forandringer i leverarkitekturen, slik som fibrose og nodularitet, evnen til leverarterien til å utvide og øke strømmen av oksygenert blod til leveren. I tillegg forstyrrer anestetika også kompenserende dilatasjon av hepatisk arterie, noe som dermed komplementerer problemet.
Med andre ord har personer med cirrhose problemer med å kompensere for dråper i blodstrømmen til leveren, som skyldes kirurgi og anestesi, samt endret leverarkitektur. Uten tilstrekkelig mengde oksygenert blod til leveren under operasjonen, kan en person oppleve alvorlig leverskade og svikt.
Type kirurgi
Før en person med leversykdom drives på, er det viktig å vurdere om den spesifikke typen operasjon som utføres, vil gi personen til og med en større risiko for komplikasjoner.
Under abdominal kirurgi (tenk laparotomi), kan enhver direkte kontakt med leveren blodkar forårsake ytterligere traumer og leverskade. Videre kan poking rundt disse blodkarene ytterligere redusere blodstrømmen til leveren under operasjonen.
Personer med alvorlig leversykdom, som skrumplever, som trenger nødoperasjon på grunn av en sirkulasjonsforstyrrelse, som sepsis eller traumer, har høy risiko for å dø etter prosedyren.
Kardiovaskulær kirurgi forstyrrer ytterligere blodstrømmen til leveren og forverrer problemet. I tillegg kan pressorer (medisiner gitt for å øke blodtrykket i perioperativperioden) og kardiopulmonal bypass forverre leverskade.
Som tidligere nevnt kan anestetika også redusere blodtrykket og blodstrømmen til leveren og bidra videre til leverskade. Videre, hos personer med leversykdom, kan anestetika holde seg lengre og ikke bli metabolisert så lett, noe som dermed resulterer i lengre varighet.
Konklusjon
Først, hvis leverenzymer er bare forhøyede, men leversykdommen din er ellers kontrollert, kan du være en god kandidat til kirurgi. For det andre, hvis du har kronisk hepatitt med relativt god leverfunksjon, kan du fortsatt være en god kandidat for kirurgi. For det tredje, hvis du har alkoholholdig hepatitt og har slutte å drikke for en stund og ikke har flare opp i sykdom, kan du være en god kirurgisk kandidat.
Vær oppmerksom på at bare fordi du har cirrhose betyr ikke at du ikke kan ha kirurgi. Imidlertid påvirker forekomsten av cirrhose definitivt utfall og bør derfor ikke dekompenseres ved operasjonstidspunktet (tenk gulsott, ascites, gastrointestinal eller variceal, blødning og så videre).
Hvis du har akutt hepatitt eller dekompensert cirrhosis, er kirurgi sannsynligvis en dårlig ide. Det er best å tenke på leveren hos personer med alvorlig leversykdom som hepatitt eller cirrhosis som en sovende gigant. I hovedsak opererer kirurger rundt en sovende gigant, og oppblåst eller hemmet leverfunksjon som er sekundær til dekompensert cirrhosis, gjør denne sovende giganten veldig rastløs.
Konsekvensene av kirurgi hos de med leversykdom kan bli ganske alvorlige. Noen opplever leversvikt og dør etter en slik operasjon. Derfor er anbefalingen om å utføre kirurgi hos personer med leversykdom nøye vurdert av helsepersonellet. Videre må du som pasient også gi informert samtykke, eller godta prosedyren.
Du bør bare bli bedt om å gi informert samtykke først etter at din lege og helsepersonell har fullstendig beskrevet risikoen, fordelene og konsekvensene av prosedyren. Husk at å ha kirurgi er også en beslutning du gjør.
kilder
Bacon BR. Cirrhosis og dens komplikasjoner. I: Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. eds. Harrisons prinsipper for internmedisin, 19e . New York, NY: McGraw-Hill; 2015.
Redaktørene. Øvelsen av medisin. I: Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. eds. Harrisons prinsipper for internmedisin, 19e . New York, NY: McGraw-Hill; 2015.
Montagnese S, De Pitta C, De Rui M, et al. Sleep-Wake abnormaliteter hos pasienter med cirrose. Hepatologi . 2014; 59 (2): 705-712.
Qamar AA, Grace ND. Kapittel 53. Preoperativ vurdering av leversykdom. I: McKean SC, Ross JJ, Dressler DD, Brotman DJ, Ginsberg JS. eds. Prinsipper og praksis for sykehusmedisin . New York, NY: McGraw-Hill; 2012.