Kirurgi for høy risiko eldre pasienten
Tanken om å ha kirurgi kan være ganske skremmende, men for eldre voksne som har blitt gjentatte ganger fortalt at de er "høy risiko" for kirurgi, kan tanken være ganske skummel. Selv om det er sant at en eldre person har en høyere risiko for komplikasjoner under og etter operasjonen, betyr det ikke at en person bør forvente det verste under eller kort tid etter operasjonen, bare fordi de ikke lenger er i deres ungdom.
Hvis du eller noen du elsker er eldre og trenger kirurgi, er det gode nyheter: Helseomsorg generelt gjør en mye bedre jobb med omsorg for eldre, og det betyr bedre resultater etter operasjonen. Når det er sagt, er det viktig å være klar over de potensielle problemene som eldre kirurgiske pasienter har, samt hva som kan gjøres for å forhindre komplikasjoner i denne aldersgruppen.
Hvem er ansett eldre?
Den strenge definisjonen av eldre er et individ som er 65 år eller eldre. Denne definisjonen er datert, og mens det fortsatt er nøyaktig, er det i dag og alder mange 65-åringer som driver maraton, jobber på full tid og nyter livet fullt ut. Det samme gjelder for enkeltpersoner på 70- og 80-tallet, og mer enn noen gang før, bor folk på 90-tallet selvstendig og nyter aktive liv. Denne trenden forventes å fortsette som folk fortsetter å leve lenger.
Vår oppfatning av begrepet eldre har endret seg ettersom levetiden har økt, og som mennesker er mer fysisk egnet og aktive gjennom livet.
For noen er en eldre person en svak eldre voksen, andre ser bare etter hvitt hår, men når det kommer til kirurgi, er det noen fordeler med ideen om at du bare er så gammel som du føler.
Geriatrisk: Hver kirurgs spesialitet?
Geriatri er spesialitet til omsorg for voksne 65 år og eldre. Etter hvert som befolkningen blir aldrende, er det enkle faktum at m ost kirurger som behandler voksne, uavhengig av spesialitet, er spesialisert på omsorg for eldre.
Dette er ikke fordi de forfølger ytterligere trening innen geriatri; De blir vanligvis geriatriske spesialister som over halvparten av alle operasjoner som utføres i USA, utføres på voksne over 65 år.
Enkelte spesialiteter utfører flere geriatriske operasjoner enn andre. For eksempel vil en ortopedisk kirurg som spesialiserer seg på felles utskiftninger se langt eldre pasienter enn en plastikkirurg som spesialiserer seg på brystforstørrelse, men generelt er flere kirurgipasienter eldre enn ikke.
Det er denne endringen i pasientens pasientpopulasjon som har gitt dramatiske fremskritt i kvaliteten på omsorgen til den eldre voksen. Ganske enkelt, jo mer man gjør noe, desto bedre blir det noe, og det inkluderer sykehus som gir omsorg til den eldre pasienten.
Kronologisk alder vs. fysiologisk alder
Hvis du er teknisk eldre, kan ikke alderen din være en god ting. Når vi snakker om alder, er sinn og kropp ofte ikke synkronisert. Sikkert vet du at den unge personen som "virker gammel" eller den eldre personen som synes å ha mer energi enn folk tiår yngre.
Kronologisk alder er et enkelt faktum. Du er __ år gammel. Fysiologisk alder er hvor gammel kroppen din er basert på slitasje, og dette er langt vanskeligere å beregne.
Biler er et utmerket eksempel på kronologisk alder kontra fysiologisk alder. Bilen din er 2 år gammel - det er bra riktig? Men "fysiologisk" alder av bilen din? Det avhenger av om det har 10.000 miles på det eller 200.000 miles, og hvor mange ulykker det har vært i, og om bilen din lukter som hunden din, om du endret oljen i henhold til produsentens anbefaling, og hvordan slitasje på ditt dekk ser ut.
Som en person som vurderer kirurgi, jo yngre den fysiologiske og kronologiske alderen, jo bedre. Dette skyldes at alle ting som er like, er sikrere å ha kirurgi når du er 50 enn når du er 90 år.
En tenåring er mer sannsynlig å være sunn enn noen i midten.
For å illustrere forskjellen mellom kronologisk alder og fysiologisk alder , kan du tenke på identiske tvillingssøster som er 85 år gamle:
- Man har aldri røyket, trener for en time om dagen, spiser et lite fettfattig kosthold tungt på salater og frukt, og ble diagnostisert med høyt kolesterol og høyt blodtrykk i 50-årene, men fulgte legenes råd og forandret kostholdet og trengte aldri medisiner for enten betingelse.
- Hennes søster er motsatt: Hun røyker en pakke sigaretter per dag, unngår å trene så mye som mulig, elsker å spise fastmat, kjøtt, ost og stekt mat og sjelden spiser frukt og grønnsaker. Hun tar medisiner for høyt blodtrykk, høyt kolesterol, har hatt et hjerteinfarkt, og har blitt fortalt at hun kanskje må ta medisiner for diabetes i nær fremtid.
Når det gjelder kronologisk alder, er disse søstrene bare få minutter fra hverandre. Fysiologisk, søster nr. 2 er mye eldre, hennes kropp har opprettholdt langt mer sykdom og sykdom og skade enn kroppen til søster nr. 1. Hvis de begge trenger en hofteutskiftning, hvilken tror du ville ha lavere risiko for problemer under operasjon og komplikasjoner etter prosedyren?
Forutsi risikoen for kirurgi hos eldre
I vårt eksempel ovenfor har søster nr. 2 en mye høyere risiko for komplikasjoner under hennes utvinning fra kirurgi . Vi trenger ikke en medisinsk grad for å forstå de betydelige forskjellene mellom de to søstrene og deres livsstil og helsehistorie. I de senere år bestemte kirurger at de trengte en bedre måte å forutsi risikoen for at eldre pasienter står overfor når de har operasjon, fordi bare å se på alderen deres ikke var god nok. De trengte en måte å avgjøre hvem som i hovedsak var søster nr. 1, og som var søster nr. 2, og opprettet den omfattende Geriatric Assessment som skal brukes før operasjonen.
De så på en stor gruppe eldre kirurgipasienter og deres utfall etter operasjon og analyserte deres personlige egenskaper for å se om det var mulig å forutsi hvem som skulle gjøre det bra og hvem som ville kvele i to tidsperioder - den første måneden for utvinning umiddelbart etter kirurgi og de 11 månedene som fulgte.
Da de så på kirurgiske pasienter som var 65 år og eldre, kunne de bestemme flere faktorer som bidro til å forutsi dødsrisikoen under operasjonen .
Faktorer som doblet risikoen for død i måneden etter operasjonen:
- Alder 75 eller eldre
- Kvinne: Dette gjelder spesielt for en spesifikk kirurgi - åpen hjerteomkobling
- Alvorlig angina (brystsmerter) før kirurgi
Faktorer som tredoblet eller firedoblet risikoen for død:
- Hjertearytmier (uregelmessig hjerterytme)
- Nyresvikt
- Hjerte lunge bypass for mer enn 97 minutter under operasjonen
Faktorer som var mer vanlige blant de som døde:
- Kreft
- Lavt albuminnivå: Dette er protein i blodet, lave nivåer kan være et tegn på underernæring
- Avhengighet i dagliglivets aktiviteter : Pasienten som kan ta vare på sine egne behov før operasjonen har større evne til å ta vare på deres behov etter operasjonen, og er generelt investert i å opprettholde uavhengighet.
- Demens : Forvirring reduserer pasientens evne til å gjøre gode valg, delta i rehabilitering og være sin egen beste cheerleader under gjenopprettingsprosessen.
- Delirium : Selv korte episoder av forvirring kan hindre utvinning
- Kort mid-arm omkrets: Dette er et tegn på svakhet, og kort arm omkrets kan være indikativ for lav muskelmasse, liten utbenet (vanligvis hos kvinner) eller underernæring.
- Underernæring ernæring~~POS=HEADCOMP
Unngå kirurgi
Det er lett å si at de eldre bør unngå kirurgi, eller ta seg tid til å forberede seg på en prosedyre for å redusere risikofaktorene, men de fleste operasjoner er ikke planlagt og nødvendig og kan ikke forsinkes på ubestemt tid. Å unngå kirurgi når det er mulig å få en mindre invasiv behandling, er godt råd til pasienten, uavhengig av alder. Det kan bety at du prøver medisinering, fysioterapi og mindre invasive prosedyrer før du velger kirurgi.
Hvert tilfelle er unikt: Bare fordi å unngå kirurgi er en god ide, betyr det ikke at det alltid er mulig, eller at det er det klokeste valget. En ærlig diskusjon med kirurgen som anbefaler prosedyren, kan bidra til å avklare om kirurgi er absolutt nødvendig eller om andre behandlinger er tilgjengelige.
Behandle eldre rettferdig
Den eldre pasienten fortjener samme kvalitet på omsorg og samme tilgang til informasjon som trengs for å ta helseproblemer som yngre pasienter. Det betyr først og fremst at ikke operasjonsbeslutninger utelukkende bygger på en faktor: kronologisk alder.
John, 85, har blindtarmbetennelse. Appendittitt er sjelden hos eldre, men det skjer. Han feiler behandling med IV-antibiotika, som er det første behandlingsløpet i stedet for kirurgi på enkelte sykehus. Hans blindtarmbetenn blir verre, han har mer smerte, men kirurgen sier at han ikke skal ha operasjon fordi han har høy risiko for fatale komplikasjoner. Dette scenariet er latterlig, men er et utmerket eksempel på den alderdom som de eldre kan møte i helsesystemet.
John trenger kirurgi, uansett alder, og operasjonen er en livreddende prosedyre. Johns alder er irrelevant på dette punktet, fordi livet hans avhenger av prosedyren. Johns liv vil bli utvidet ved å ha prosedyren, og forkortet dramatisk uten det. Det samme behovet for kirurgi er ofte tilstede for de som trenger hjerteoperasjoner, ortopediske operasjoner som gjør det mulig for pasienten å fortsette å gå, og andre alvorlige og nødvendige prosedyrer.
Kronologisk alder er et stykke av puslespillet, som er pasientens individuelle risikonivå for alvorlig komplikasjon eller død etter operasjon, fordelene ved å ha prosedyren, og pasientens evne til å gjenopprette fullt etter prosedyren.
Forbereder kirurgi når det er mulig
Den eldre voksen, mer enn noen annen aldersgruppe, har stor fordel av å ta seg tid til å "finjustere" sin helse før operasjonen. Dette betyr å forbedre pasientens helse på små og store måter før kirurgi.
Hvordan pasientens helse er finjustert, varierer mellom enkeltpersoner. Det kan bety forbedring av blodsukkernivået i diabetespasienten , røykeslutt for røykeren og forbedring av jernnivået i den anemiske pasienten. Denne innsatsen for å forbedre helsen, selv på små måter, lønner seg stor hos eldre fordi de tåler komplikasjoner etter operasjonen dårlig. Forebygging av problemer betyr mindre fysisk stress på kroppen under og etter operasjonen.
Forbereder på gjenoppretting etter kirurgi
Eldre pasienter er mye mer sannsynlig å kreve rehabilitering, inkludert fysioterapi , eller til og med opphold i rehabiliteringsanlegg, enn gjennomsnittlig kirurgisk pasient. De har høyere risiko for søvnforstyrrelser på grunn av medisiner, smerte og endring i miljøet, noe som igjen kan bidra til delirium, en type forvirring etter operasjonen.
Generelt vil den eldre pasienten ha en lengre utvinningstid enn en yngre pasient, og forventes å ha flere komplikasjoner. Kort sagt, den eldre kirurgi pasienten vil kreve mer støtte enn en yngre, fra både profesjonelle helsepersonell og andre personer i deres familie og sosiale sirkler. Å skaffe hjelp av venner og familie før kirurgi, vil bidra til at pasientens behov blir møtt etter prosedyren.
Når du forbereder deg på kirurgi, kan den eldre pasienten også vurdere hvilke ordninger som vil bli nødvendige etter operasjonen. For eksempel, hvis kirurgen indikerer at et opphold på et rehabiliteringsanlegg vil være nødvendig, kan pasienten velge anlegget de foretrekker før operasjonen, og til og med besøke hvis de velger.
Eksperter er enige om å unngå denne geriatrisk kirurgi
Flere medisinske planker, som er grupper av leger som praktiserer samme spesialitet og arbeider mot best mulig kvalitet i disse spesialitetene, anbefaler å utføre kirurgi hos eldre pasienter med avansert Alzheimers sykdom eller alvorlig demens. De fleste grupper tar livskvalitet over mengden av livstilnærming, og motsetter seg invasive og ofte smertefulle prosedyrer for personer som ikke lenger er klar over seg selv. Dette inkluderer vanligvis livreddende og livsforlengende prosedyrer, men varierer fra gruppe til gruppe.
Et tema de er enige om, er anbefalingen mot prosedyrer som er kunstig livsopprettholde for pasienter som ikke lenger er våken eller orienterte på grunn av demens. Disse gruppene oppgir at inngrep som fôringsrør ikke er hensiktsmessig i dette tilfellet av alvorlig kognitiv tilbakegang. Forskning viser at fôrrør ikke utvider den gjennomsnittlige pasientens levetid, men øker risikoen for dannelse av decubitusår (bedsores) dramatisk.
Alzheimerforeningen er enig i at det er "etisk lovlig å holde næring og hydrering kunstig administrert av blodåre eller magerør når personen med Alzheimers sykdom eller demens er i sykdommens slutttilstander og ikke lenger kan motta mat eller vann ved munn."
Mange pasienter som føler seg sterkt om ikke å bli plassert på en ventilator eller har et fôringsrør, fullfører et avansert helsevesenet , et juridisk dokument som tydelig angir pasientens ønsker, før operasjonen.
Et par ord fra
Det er sant at eldre ofte har flere helseproblemer enn yngre pasienter, og de kan ha større behov for operasjon, men de møter også aldersrelatert bias når de blir vurdert for deres medisinske og kirurgiske behov. Alder er bare ett aspekt ved å vurdere pasientens risiko for en prosedyre, og bør ikke være den eneste faktoren som bestemmer om kirurgi utføres eller ikke. Ja, alder er viktig, men generelt helse, funksjonsnivå, alvorlighetsgrad av sykdommen som er til stede og mange andre faktorer må også vurderes.
> Kilder:
> Assistert oral fôring og rørmatring. Alzheimer Association. http://www.alz.org/documents_custom/statements/assisted_oral_tube_feeding.pdf .
> Naughton C, Feneck RO, Roxburgh J, Tidlige og sentlige prediktorer av dødelighet etter koronar-arterie bypass graftoperasjon hos eldre i forhold til en yngre befolkning. http://ejcts.oxfordjournals.org/content/36/4/621.long. 2009.
> Filardo, G, et al. Overdreven kortsiktig dødelighet hos kvinner etter isolert koronararterie bypass graft kirurgi. Åpent hjerte . https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27042323. Mars 2016
> Kim, SW, flerdimensjonalt svindelpoeng for prediksjon av postoperativ dødelighetsrisiko. JAMA kirurgi . 2014.