Et nøyaktig krav er avhengig av flere komponenter. Å holde deg oppdatert om årlige kodingsendringer, etter standardkodingsretningslinjer og ved å holde detaljerte pasientopptegnelser, er enkle måter å sikre at medisinske påstander er nøyaktige.
Kodingen av Medicare-krav har et unikt sett krav som leverandører kan henvise til for å forhindre kodende relaterte benektninger eller feilbetalinger.
Dette settet med kodende krav kalles NCCI eller CCI policy for Medicare tjenester.
National Correct Coding Initiative (NCCI) ble utviklet av Centers of Medicare og Medicaid Services (CMS) for å forhindre upassende Medicare betalinger på grunn av kodingsfeil.
Det finnes tre typer NCCI-redigeringer:
- Prosedyre-til-prosedyre redigeringer
- Medisinsk usannsynlig redigering
- Tilleggskode redigeringer
Ifølge CMS er NCCI kodingspolitikk bestemt og basert på en kombinasjon av ulike kodingspolitikker, inkludert:
- Den aktuelle prosedyren terminologi (CPT) Manual av American Medical Association (AMA)
- Lokale og nasjonale Medicare politikk
- Nasjonale samfunnsretningslinjer
- Standard medisinsk praksis
- Gjeldende kodingspraksis
CMS-nettstedet gir en rekke ressurser for tilbydere til nøyaktig og konsekvent å kode medisinske krav.
- National Correct Coding Initiative Policy Manual for Medicare Services
- NCCI-redigeringer benyttet for utøverskrav
- NCCI-redigeringer benyttet for poliklinisk sykehuskrav i poliklinisk redaktør (OCE)
- NCCI Vanlige Spørsmål (FAQ)
- MUE Oversikt
- MUE Ofte stilte spørsmål (FAQ)
- HCPCS / CPT koder med publiserte MUE verdier i Practitioner / DME Supplier MUE tabellen
- HCPCS / CPT-koder med publiserte MUE-verdier i MUE-tabellen for sykehusmottaket
- HCPCS / CPT-koder med publiserte MUE-verdier i MUE-tabellen for Durable Medical Equipment (DME)
- Gjeldende kvartalsversjon oppdatering endres for NCCI redigeringer og publisert MUEs
- Medicare Learning Network Publikasjon: "Medicare Claim Review Programmer: MR, NCCI Edits, MUE, CERT, og Recovery Audit Program"
- Medicare Learning Network Publikasjon: "Slik bruker du National Correct Coding Initiative (NCCI) Tools"
NCCI: Prosedyre-til-Prosedyre Edits
NCCI prosedyre-til-prosedyre endringer gjelder for både CPT og HCPCS prosedyrekoder.
CPT-koder er felles prosedyrekoder og ble utviklet og varemerket av American Medical Association i 1966. Dette er et system med fem tegn alfanumeriske koder som beskriver i en standardisert medisinsk, kirurgisk og diagnostisk tjeneste.
HCPCS eller HMS-systemene I og II. Nivå I består av CPT-koder, og Nivå II inneholder alfanumeriske koder som brukes til å identifisere produkter, forsyninger og tjenester som ikke er inkludert i CPT-kodene når de brukes utenfor en leges kontor.
NCCI-prosedyre-til-prosedyreendringer hindrer rapportering og betaling av tjenester som ikke skal faktureres på kravet sammen. NCCI-redigeringer finnes på fire tabeller som er gitt på CMS-nettsiden.
Disse tabellene er en referanse for sykehus og leger for å identifisere sett med koder som ikke kan sendes inn på samme krav eller er gjensidig avhengig av hverandre. Hvis kravet har begge koder, er det to muligheter som kan oppstå:
- Basert på om koden er oppført i kolonne 1 eller kolonne 2 i tabellen, vil kolonne 2-koden nekte. Eksempel: En leverandør bør ikke rapportere et ensidigt diagnostisk mammografi med et bilateralt diagnostisk mammografi. Det ensidige diagnostiske mammogrammet vil ikke være berettiget til betaling.
- Hvis tabellen indikerer at det finnes en klinisk egnet modifikator og modifikatoren brukes, vil begge kolonnene være kvalifisert. Eksempel: Bruk Modifier 59 med den sekundære, ekstra eller mindre prosedyre som angitt i kolonne 1 eller kolonne 2 etter behov.
NCCI: Medisinsk usannsynlig redigering
NCCI medisinsk usannsynlige endringer (MUEs) gjelder også for CPT- og HCPCS-koder.
Mens endringer i prosedyrer til behandling forhindrer betaling av prosedyrer som ikke skal rapporteres sammen om en medisinsk påstand, hindrer MUE betaling av det uhøflige antall enheter for en enkelt prosedyre.
Enkelte prosedyrer har maksimalt antall enheter som skal rapporteres for samme Medicare-pasient (mottaker) på samme dato for tjeneste av samme leverandør. For eksempel bør en venepunksjonskode bare rapporteres en gang per krav, eller den vil nekte.
Men mens leger og sykehus oppfordres til kun å rapportere maksimalt antall enheter for CPT- og HCPCS-koder, må de også følge retningslinjene for overholdelse.
- Unngå adskillelsesprosedyrer. Noen tjenester betraktes som all inclusive. Unbundling er fakturering for prosedyrer separat som normalt faktureres som en enkelt kostnad. For eksempel, en leverandør regninger for to ensidige screening mammogrammer, i stedet for fakturering for 1 bilateralt screening mammogram.
- Unngå oppkodingsprosedyrer. Feilrepresentasjon av et servicenivå eller en prosedyre som utføres for å belaste mer eller motta en høyere refusjonsrate, anses å være kodende. Oppkoding oppstår også når en utført tjeneste ikke er dekket av Medicare, men leverandøren regner med en dekket tjeneste på stedet.
NCCI: Add-On-kodeendringer
NCCI tilleggskode redigeringer forhindrer betaling av tilleggskoder som anses som en del av de primære CPT- og HCPCS-kodene.
Add-on-koder som er inkludert i den primære prosedyren, er ikke separat rapporterbare og er derfor ikke kvalifisert for betaling. Det er imidlertid noen tilleggskoder som supplerer den primære prosedyren som er kvalifisert for betaling.
CPT-håndboken identifiserer og har spesifikke instruksjoner for de fleste tilleggskoder. For prosedyrer som har en bestemt primær kode, bør tilleggskoden ikke rapporteres som en tilleggskode.