Historie og beste praksis for potensiell spinal skade
Spinal bevegelsesbegrensning brukes til å redusere manipulering av ryggsøylen og beskytte ryggraden så mye som mulig fra ytterligere fornærmelse etter en potensiell spinal skade. Begrepet har eksistert siden 1980-tallet, men har utviklet seg til å bety noe helt annet enn dets opprinnelige definisjon.
I moderne prehospitalbehandling er ideen om spinalbevegelsesbegrensning å holde ryggraden i en nøytral stilling i forhold til pasientens grunnlinje.
Opprettholde pasientens grunnlinje er ekstremt viktig i spinalbevegelsesrestriksjon. Hver pasient er forskjellig, og ethvert forsøk på å flytte pasientens ryggrad til det som anses som den "typiske" anatomiske posisjonen, utgjør risikoen for å sette press på områder av pasientens ryggrad som ikke er skadet eller å bevege en skadet ryggrad for langt ut av sin normal justering.
For å virkelig forstå prinsippene for spinalbevegelsesbegrensning og hva vi prøver å oppnå, er det nyttig å kjenne historien og utviklingen av prehospital spinal skadebehandlinger.
Utvikling av spinal forholdsregler
I begynnelsen var det spinal immobilisering. Det var standard forventning fra enhver prehospital omsorgsperson i akuttmedisinske tjenester (EMS) for å behandle mistenkt spinal skade. I de fleste tidlige lærebøker og industritidskrifter ble den spesielle skaden nesten alltid referert til som livmorhalsskader, og selve prosedyren ble ofte kalt cervikal ryggrad (eller c-ryggrad) immobilisering.
Mistenkt spinalskade startet som en presentasjonsbasert vurdering. Det betyr at pasientens ryggrad ikke ble immobilisert bare som et svar på deres mekanismer for skade . I stedet ble spinal immobilisering påført pasienter med nakkesmerter etter en betydelig skade (f.eks. Lang høst eller motor kjøring), bevis på lammelse eller bevisstløshet .
Tidlige første respondenter hadde et bredt spekter av mekanismer de betraktet som signifikante nok til å garantere spinal immobilisering. I mange deler av landet ble fall på bakken ikke ansett som en grunn til å immobilisere pasientens ryggrad, ofte selv i nærvær av nakkesmerter og tydelige tegn på at pasienten rammet hodet.
I den siste halvdel av 1980-tallet ble anekdoter av pasienter med det som senere ble kjent som "okkult" cervikal ryggradsbrudd, drevet nakkelærer til rutinemessige røntgenpatienter etter nesten hvilken som helst mekanisme for skade med potensial for stumt traume i hodet eller en whiplash effekt (pisker hodet frem og tilbake, legger press på nakken). Pasienter vil presentere til beredskapsdepartementet om å klage på nesesmerter etter å ha blitt tømt fra et tidligere besøk. De fleste av disse pasientene hadde blitt behandlet for det som på den tiden ble ansett som mindre mekanismer for skade med mindre klager. Noen av disse pasientene ble funnet å ha cervical ryggradsfrakturer på røntgen etter at de hadde kommet tilbake til ER.
Etter hvert som flere pasients hals ble filmet i røntgenavdelingen, ble det funnet flere brudd. Forutsetninger ble gjort at det var lettere å knuse vertebrae enn det opprinnelig var antatt mulig.
Drevet i noen tilfeller av frykt for feilbehandling rettssaker, økte nøddokumenter hyppigheten av cervical ryggrads røntgenstråler til de var allestedsnærværende i alt fra bakkenivå faller til skuddssår.
Prehospital trening utvidet til å spesifisere at enhver mulig mekanisme som kunne legge press på nakken indikerte behovet for spinal immobilisering. EMTs og paramedikere ble lært å anta spinal skade på enhver pasient som falt og å anta faller som en mekanisme for skade for enhver pasient som i utgangspunktet presenterte som bevisstløs.
Begrepet spinal immobilisering ga vei til spinalforhold da behandlingen ble like vanlig som oksygen.
Spinal immobilisering ble ansett å ha likestilling med luftveiskontroll og blødningskontroll i den traumatiske pasienten.
Redusere røntgenstråler fører til endring
Alle disse røntgenstrålene var dyre og potensielt utsatte pasienter for unødvendig stråling. To uavhengige grupper av leger utviklet vurderingsverktøy for å hjelpe akutte leger identifisere pasientene som virkelig trengte å ha sine halser røntgen. NEXUS-regelen og den canadiske C-Spine-regelen ble noe tøvende implementert i beredskapsavdelinger rundt USA og Canada.
Paramedikere ble mistenkelige for at ER-doktoren ripet bort livmorhalsbåndene sine og vri pasientens hoder fra side til side. Når øvelsen ble utbredt, begynte paramedikere å stille spørsmål til hvorfor pasienten skulle plasseres i ryggmargsforebygging i feltet, bare for å få nødläkere å fjerne utstyret i ER-gangen.
Snart ble det utført studier for å evaluere bruken av verktøyene som prediktorer som pasienter må immobiliseres i utgangspunktet. Paramedikene ble testet for å se om vi kunne identifisere pasienter så vel som ER-dokumentene. Midtveis gjennom det første tiåret av dette århundret var EMS-systemer rundt USA like sannsynlig som ikke å "rydde" livmorhalsen i prehospitalet.
Spørsmålet Status Quo
Etter hvert som lyset lyste bedre på utøvelsen av spinal immobilisering eller spinalforebygging, begynte noen prehospital-leverandører og leger å stille spørsmålstegn ved øvelsen helt. Bruken av harde bakplater var spesielt dårlig, noe som førte til trykksår og smerte hos pasienter som måtte ligge på brettene i ER-hallene i flere timer.
Cervical ryggraden krager (også kjent som utstrekning krager eller c-krager) er ment å sikre cervical ryggraden og begrense bevegelsen av hodet etter en potensiell spinal skade. De blir ofte feilapplikert eller dimensjonert feil, og det er noen bevis som tyder på at de kan øke intrakranielt trykk hos pasienter med lukkede hodeskader .
Ligger på et hardt tavla med hodet festet til enheten, selv når torsoen også er sikkert festet, gir det fortsatt betydelig bevegelse under transporten til sykehuset. Enkel fysikk hevder at vektfordelingen og formen på pasientens kropp skal tillate at hennes torso skifter mye mer enn hodet, legger kraft på den livmoderhalshinnen lateralt, samt komprimerer og sprer vertebraene.
Mangelen på randomiserte, kontrollerte studier for bruk av harde bakplater og cervical ryggrads krager har ført til at enkelte EMS-systemer reduserer bruken av disse to modalitetene betydelig. San Joaquin County, California var det første EMS-systemet i landet for å nekte å tillate EMTs og paramedikere å bruke eller bære tavler på ambulanser i det hele tatt.
Modern Spinal Motion Restriction
Siden harde bakplater finner nye liv som surfbrett og snøbrett, har spinal immobilisering fulgt en lignende vei, som beveger seg fra å være stiv og strukturert til noe mer løst definert og vanskeligere å kvantifisere. Faktisk er det mange paramedikere som finner det vanskelig å nøyaktig dokumentere prosedyrene som brukes til å "begrense" bevegelse, noe som kan inkludere noe så enkelt som å minne en pasient om ikke å flytte hodet.
Beste praksis inkluderer bruk av vurderingsteknikker som ligner på NEXUS eller Canadian C-Spine Rule. Pasienten blir stilt spørsmål til å bestemme latent smerte. Hvis pasienten ikke har smerte eller smerte som ser ut til å være lateral til midtlinjen for å indikere at den ikke er i umiddelbar nærhet av ryggraden, palpaterer pasienten ryggraden. Hvis ingen ømhet eller deformitet er funnet, vil paramedicinen lede pasienten gjennom en rekke bøyninger og forlengelser, rotasjon og lateral bevegelse av nakken. Hvis pasienten ikke under denne bevegelsen klager over ny eller økt midtlinje smerte, vil spinalbevegelsesbegrensning mest sannsynlig bli utelatt.
Tilstrekkelig og nøyaktig vurdering avhenger av pasientens evne til å kommunisere med omsorgspersonen. Hvis pasienten er påvirket av alkohol eller rusmidler, må pasienten opprettholde og høy grad av mistanke om spinal skade. Selv i dette tilfellet kan imidlertid paramedikeren ikke velge å bruke et bakplate og stiv c-krage for spinalpleie.
En tenet av spinalbevegelsesbegrensning i stedet for spinal immobilisering er muligheten for pasienten å begrense sin egen livmoderhalsbevegelse. I stedet for å ligge liggende og festet sikkert til et bakplate, blir pasientene ofte igjen sittende på gurneyen og en myk krage plasseres mer for en påminnelse om ikke å bevege seg enn for noen signifikant begrensning av bevegelse.
Pasienter som ikke er i stand til å følge kommandoer, og som har stor mistanke om ustabile spinalfrakturer, vil ha nytte av en enhet kjent som en vakuumskinne. Vakuumskiver samsvarer med konturene til pasientens kropp og kan immobilisere mer effektivt uten de negative påvirkningen av bakplater.
Bruken av spinalbevegelsesrestriksjon i stedet for spinal immobilisering er et skritt i riktig retning for spinal skadebehandling.
> Kilder:
> Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB, Todd KH, Zucker MI. Gyldighet av et sett med kliniske kriterier for å utelukke skade på livmoderhalsen hos pasienter med sløvt traumer. Nasjonalt Nød X-Radiografi Utnyttelse Study Group. N Engl J Med . 2000 13 juli; 343 (2): 94-9. DOI: 10,1056 / NEJM200007133430203. Erratum i: N Engl J Med 2001 Feb 8; 344 (6): 464
> Karason, S., Reynisson, K., Sigvaldason, K., & Sigurdsson, G. (2014). Evaluering av klinisk effektivitet og sikkerhet av livmorhalskravekrager: forskjeller i immobilisering, effekt på jugulært venøstrykk og pasientkomfort. Skandinavisk Journal Of Trauma, Resuscitation And Emergency Medicine , 22 (1), 37.
> Michaleff, Z., Maher, C., Verhagen, A., Rebbeck, T., & Lin, C. (2012). Nøyaktighet av den canadiske C-ryggraden og NEXUS for å skjerme for klinisk viktig cervikal ryggskade hos pasienter som følger sløvt traumer: en systematisk gjennomgang. Canadian Medical Association Journal , 184 (16), E867-E876.
> Morrissey JF, Kusel ER, Sporer KA. Spinalbevegelsesbegrensning: et pedagogisk og implementeringsprogram for å omdefinere prehospital spinal vurdering og omsorg. Prehosp Emerg Care . 2014 jul-sep; 18 (3): 429-32. Epub 2014 18 februar.
> Vaillancourt C, Stiell IG, Beaudoin T, Maloney J, Anton AR, Bradford P, Cain E, Travers A, Stempien M, Lees M, Munkley D, Battram E, Banek J, Wells GA. Validering av den kanadiske C-Spine-regelen utenom sykehuset av paramedikere. Ann Emerg Med . 2009 november; 54 (5): 663-671.e1. Epub 2009 24. april. Erratum i: Ann Emerg Med. 2010 jan; 55 (1): 22.