Hva er inkludert
En medisinsk rekord er en systematisk dokumentasjon av pasientens medisinske historie og omsorg. Det inneholder vanligvis pasientens helseinformasjon (PHI) som inkluderer legitimasjonsinformasjon, helsehistorie, undersøkelsesfunn og faktureringsinformasjon.
Medisinsk rekord ble tradisjonelt holdt i papirform, med faner som skiller seksjonene. Da trykte rapporter ble generert, ble de flyttet til den riktige kategorien. Med fremkomsten av den elektroniske pasientoppføringen kan disse seksjonene fremdeles finnes, men som faner eller menyer i elektronisk post.
Pasientdemografi
Ansiktsark, Registreringsskjema :
- Pasientnavn
- Adresse og telefonnumre (hjemme og mobil)
- Epostadresse
- Sex, alder, fødselsdag og rase (etnisitet)
- Yrke og arbeidsgiver navn, adresse og telefonnummer
- Ektemannens navn og kontaktinformasjon
- Ved nødkontaktinformasjon
Økonomisk informasjon
- Forsikringsbetalers navn, adresse og telefonnummer
- Abonnentnavn
- Politikk nummer
- Ansvarlig partens navn, adresse og telefonnummer
- Ansvarlig parti arbeidsgiver, yrke, og arbeidsgiver telefonnummer
- Pasientforhold til forsikrede
Samtykke og autorisasjonsskjemaer
Samtykke til behandling : For ethvert behandlingsforløp som er over rutinemessige medisinske prosedyrer, må legen avsløre så mye informasjon som mulig slik at pasienten kan ta en informert beslutning om hans / hennes omsorg. Denne informasjonen bør omfatte:
- Diagnose og sjansene for gjenoppretting
- Anbefalt behandlingsforløp
- Risiko og fordeler involvert i behandling
- Risikerer dersom ingen behandling tas
- Sannsynlighet for suksess hvis behandling er tatt
- Utvinning utfordringer og lengden på tid
Tildeling av ytelser: Pasienten eller garantisten tillater sitt helseforsikringsselskap å foreta betalinger direkte til lege, medisinsk praksis eller sykehus for behandling mottatt.
Utgivelse av opplysninger: En gyldig fullmakt til å frigjøre beskyttet helseinformasjon inkluderer:
- Identitetsbekreftelse, for eksempel førerkort.
- En beskrivelse av informasjonen som skal brukes eller avsløres.
- Navnet på personen eller organisasjonen som er autorisert til å utlevere informasjonen.
- Navnet på personen eller organisasjonen som informasjonen skal bli avslørt.
- Signaturen til den personen som er autorisert til å utlevere informasjonen.
Behandlingshistorie
- Hovedklager
- Sykdomshistorie
- Livstegn
- Fysisk undersøkelse
- Kirurgisk historie
- Obstetrisk historie
- Medisinsk allergi
- Familie historie
- Immuniseringshistorie
- Vaner som trening, kosthold, alkoholinntak, røyking og bruk av rusmidler / misbruk
- Utviklingshistorie
Fremdriftsnotater
Fremdriftsnotater inkluderer ny informasjon og endringer under pasientbehandling. De er skrevet av alle medlemmer av pasientens behandlingsteam. Noen av informasjonen som inngår i notater inkluderer:
- Observasjoner av pasientens fysiske og mentale tilstand
- Plutselig endring i pasientens tilstand
- Vital tegn med visse intervaller
- Matinntak
- Blære og tarmfunksjoner
Legens ordre og forskrifter
Legerens ordre for pasienten å motta test, prosedyrer eller operasjoner, inkludert anvisninger til andre medlemmer av behandlingslaget.
Resept for medisiner og medisinsk utstyr eller utstyr til pasientens hjemmebruk.
konsulterer
Funn og meninger fra rådgivende leger.
Lab Reports
Registrering av funn fra laboratorietesting.
Radiologi Rapporter
Registrering av funn fra radiologi testing.
Sykepleie notater
Sykepleier notater inkluderer dokumentasjon skilt fra legen, inkludert:
- Pasientvurdering
- prosesser
- Innblanding
- evaluering
Medisinliste
Prescription og nonprescription medisinering inkludert dose, metode for inntak, og tidsplan.
HIPAA Notice of Privacy Practices
Denne kunngjøringen, som kreves av HIPAA Privacy Rule , gir pasienten rett til å bli informert om deres personvernrettigheter som det gjelder deres beskyttede helseinformasjon (PHI).
Hvert medisinsk kontor har et ansvar for sine pasienter ved føderal lov for å holde deres personlige helseopplysninger privat og trygge. Opplysninger om pasientens beskyttede helseinformasjon uten deres fullmakt anses å være et brudd på personvernregelen under HIPAA. De fleste brudd på personvern skyldes ikke skadelig hensikt, men er uhell eller uaktsom fra organisasjonens side.
- Utvikle en formell sikkerhetshåndteringsprosess, inkludert utvikling av retningslinjer og prosedyrer, interne revisjoner, beredskapsplan og andre garantier for å sikre overholdelse av medisinsk kontorspersonell.
- Utvikle retningslinjer for å kontrollere tilgangstillatelser, utstyrskontroll og håndtering av besøkende.
- Utvikle og gi dokumentasjon, inkludert instruksjoner om hvordan ditt medisinske kontor kan bidra til å beskytte PHI (for eksempel logge av datamaskinen før du forlater den uten tilsyn).
- Opprett unike brukeridentifikasjoner, inkludert passord og pinnumre.