Vanlige feil med eksterne pacemakere

Transkutan pacing er vanskeligere enn det ser ut.

En av de største oddities i beredskapsbehandling av symptomatisk bradykardi er tilbøyelighet til å hoppe over atropinadministrasjon og hoppe direkte til ekstern pacing. Det er et vanlig valg blant paramedikere . Tanken er at atropin forårsaker en slik økt oksygenbehov at den legger unødig stress på hjertemuskelen og kan føre til hjerteinfarkt .

I stedet, tenkningen går, bruk transkutan pacing for å øke hjertefrekvensen uten atropins negative effekter.

Uten å komme inn i debatten om det er riktig valg eller ikke, er det viktig å gjenkjenne fallgruvene ved bruk av ekstern transkutan pacing. Det er langt fra en panacea. Det er en høyfrekvens, lavfrekvent prosedyre som bringer mer enn sin andel av forvirring til nødsituasjonen. For å få tak i pasienten i symptomatisk bradykardi må man sørge for at han forstår mekanikken og den kliniske bruken av en ekstern transkutan pacemaker fullt ut.

Historie om pacing

Først og fremst har pacemakere eksistert så lenge det menneskelige hjerte har eksistert. Den kommer med sine egne naturlige pacemakere , og hver hjerte muskelcelle kan oppfylle denne rollen om nødvendig, men bruken av elektrisitet for å utløse en kardial sammentrekning har eksistert siden slutten av 1700-tallet, om enn på frosker.

Terapeutiske pacemakere slo klinisk scene i midten av 1900-tallet og har blitt mindre og smartere siden da. Det er implanterbare pacemakere som brukes til pasienter med kronisk hjertearytmi. Bruken av transkutane eksterne pacemakere som bruker elektroder som er innebygd i limpatcher, har blitt brukt inn og ut av sykehuset siden 1985.

Maskinen

Det finnes flere merker og modeller av transkutane eksterne pacemakere, men alle følger samme grunnleggende design. En hjertemonitor som er i stand til minst et grunnleggende, kontinuerlig, enkeltvisende elektrokardiogram (EKG), er parret med en pacemaker som kommer med to elektroder. Elektrodene er vanligvis innebygd i engangsbruk, pregelert limbelegg. I de fleste moderne modeller, dobler pacemakerdelen og padsene som en defibrillator .

De fleste av disse kommer også med en skriver for å registrere pasientens EKG-rytme og eventuelle forsøk på å tempo eller defibrillere det. Mange enheter er i stand til å overvåke vitale tegn, for eksempel ikke-invasivt blodtrykk (NIBP), pulsoksymetri , tidevannskapnografi etc. Det er noen triks vi kan gjøre ved hjelp av disse andre vitale tegnene for å identifisere riktig pacing. Mer om det senere.

Transkutane pacemakere har to variabler som omsorgspersonen må kontrollere: styrken på den elektriske impulsen og impulsimpulser per minutt. Prisen er ganske selvforklarende. Dette er en behandling for symptomatisk bradykardi, så hastighetsinnstillingen bør være raskere enn pasientens arytmi. Vanligvis skyter vi for et nummer rundt 80 per minutt. Dette varierer etter land, så sørg for å sjekke med din lege for veiledning om riktig pacing rate.

Elektrisk impulsstyrke er målt i milliamperes ( milliamps for de i kjennetegn). Det tar et minimum av energi å bryte gjennom pasientens terskel for å utløse en sammentrekning. Den grenseverdien er forskjellig for hver pasient, og den vanligste feilen ved bruk av en transkutan pacemaker bryter ikke opp energien høyt nok. For å gjøre ting enda mer komplisert, er det forskjellige terskler for hjertets ledningsveier og hjerte muskelen, noe som betyr at det er mulig at EKG ser ut som pacemakeren fungerer, men hjertemuskelen reagerer ikke.

Feste enheten

Hver modell er forskjellig, og det er veldig viktig at hver omsorgspartner bruker tid til å gjøre seg kjent med enheten hun skal bruke i feltet. Når det er sagt, er prosedyrene veldig like på tvers av flere merker.

Pacerpadsene må festes sammen med overvåkingselektroder. Når transkutane pacemakere og defibrillatorer var separate enheter, måtte pacerpadsene plasseres ut av veien for defibrillatorpistolen ved hjertestans, en legitim bekymring når man leker med pasientens kardial ledningssystem. Nå som de fleste transkutane pacemakere dobler som defibrillatorer, blir patchene ofte plassert det samme for begge bruksområder. Igjen, følg produsentens anvisninger.

Pasienten må være koblet til hjertemonitoren. Dette er viktig. For de som er kjent med måten de fleste manuelle hjerte defibrillatorer jobber med, er det en vanlig feil å anta at pacemakerelektroder (pacer pads) vil også kunne overvåke pasientens hjerterytme. Slik fungerer defibrillatorer, men defibrillatorer leverer et enkelt sjokk, og deretter går du tilbake til å overvåke rytmen. En transkutan pacemaker leverer kontinuerlig impulser og har ikke en sjanse til å overvåke noe gjennom pacerpadsene.

Kontroller at EKG-skjermen er satt til å lese en ledning gjennom overvåkingselektrodene og ikke gjennom pacerpadsene. Fordi en kombinasjons defibrillator / pacemaker bruker de samme patchene for begge elektroterapier, er det veldig enkelt å sette dette feil. Hvis det er satt til å lese gjennom pads, vil mange enheter bare ikke fungere når pacing er prøvd.

Pacing en pasient

Når enheten er riktig påført og aktivert, se etter pacer-pigger i EKG-sporing. Når vi har det, er det på tide å takle pasienten:

1. Sett hastigheten til ønsket beats per minutt. De fleste enheter standard til en hastighet mellom 70-80, men frekvensen er justerbar av omsorgspersonen.
2. Øk energinivået til impulser utløser et QRS-kompleks, som er kjent som fangst . EKG-monitoren vil vise en solid spike for hver impuls, og når hver spike følges umiddelbart med et QRS-kompleks, blir det oppnådd fangst (se bildet over).
3. Føl deg for en radial puls. Det må være en radial puls for hvert QRS-kompleks, eller denne tingen hjelper ikke. Hvis pasienten ikke perfiserer den radielle puls, er blodtrykket fortsatt for lavt til å være bærekraftig.
4. Bump opp energien 10 milliamps forbi fangstpunktet. Dette reduserer sannsynligheten for å miste fangst i fremtiden.

Når pacemakeren er i bruk og pasientens tilstand er bedre, bør du vurdere sedasjon. Denne tingen gjør vondt som gal. Det vil være mye skjelettmuskulær sammentrekning av brystveggen med hver impuls. Pasienten kan tolerere det i noen minutter, men ikke for lenge. Hvis dette påføres i feltet, må pasienten fortsatt transporteres til sykehuset før noe mer invasivt (og mindre smertefullt) kan erstatte den transkutane pacemakeren.

Fallgruver av transkutan pacing

Tre ord: Capture! Capture! Capture! Den vanligste feilen jeg har sett på utenom-sykehus transkutan pacemaker-søknad, er ikke å fange opp. Den største grunnen er å misforstå EKG og tro at opptak har skjedd.

Når pacerpiggene ser ut til å treffe rett før QRS-kompleksene, kan det virke som om enheten hjelper (se bildet over). Det er noen indikatorer for å unngå denne feilen:

• Sammenlign pre-paced rytmen med det som omsorgspersonen mener er "paced" rytmen. Sann fange vil vise en annen formasjon av QRS-komplekset fordi impulsets fokuspunkt kommer fra et annet sted (et gigantisk lapp på brystet som er like stort som hjertet i stedet for noen å finne sted langs kardial ledningsbanen). Hvis dannelsen av QRS ikke har endret seg, er fangst svært lite sannsynlig.
• Hvis pacer-piggene overgår QRS-kompleksene, har vi ikke oppnådd fangst ennå. På bildet over er det tre pigger, men kun to QRS-komplekser i delen av stripen uten fangst.
• Hvis pacer-pigger er på variable avstander fra QRS-kompleksene, er det ingen fangst.
• Hvis energien er under 40 milliamps for en voksen pasient, er det svært lite sannsynlig at fange kan skje. De fleste pasienter har en terskel over dette nivået. Vri den opp et hakk. De fleste enheter øker energien i fem- eller ti-milliamp-trinn.

En QRS for hver spike; eureka! Vi har fange!

Ikke så fort ... har vi en puls med det? Elektrisk fangst er identifisert på EKG, men fysisk fangst vurderes gjennom vitale tegn. Den nest vanligste feilen jeg ser, er ikke å bekrefte fysisk opptak. Se etter disse tegnene:

• En radial puls for hver QRS er den beste indikatoren. Dette forteller at omsorgspersonen at hver kardial sammentrekning oppnår et systolisk blodtrykk på minst 80-90 mmHg.
• En hack for vanskelige pasienter er å se pulsoksymetri-bølgeformen. Hvis bølgeformen samsvarer med QRS-hastigheten, som må være frekvensen som er satt på enheten, eller vi egentlig ikke har fangst, så vet vi at hjertet er kontraherende med hver QRS. Ta et blodtrykk for å se om trykket er bærekraftig. Hvis det er lavt, kan en fluid bolus bidra til å rette opp problemet. Sørg for å konsultere medisinsk retning.

Unngå å bruke carotidpulsen som indikator for fysisk opptak. De skjelettmuskulære sammentringene som følger med transkutan pacing gjør det veldig vanskelig å identifisere carotidpulser. De er der, men kanskje ikke så fort som paceren, som er hele grunnen til å sjekke pulsen i utgangspunktet.

Til slutt, behandle smerten. Det er minst ett eksempel på en pasient som opprettholder forbrenning fra pacer pads, og pasienter klager nesten universelt på smerte fra skjelettmuskelstimulering med transkutan pacing.

> Kilder:

> Bocka, J. (1989). Eksterne transkutane pacemakere. Annals of Emergency Medicine , 18 (12), 1280-1286. doi: 10.1016 / s0196-0644 (89) 80259-8

> Muschart, X. (2014). Brenner for å være i live: En komplikasjon av transkutan hjerte stimulering. Kritisk omsorg , 18 (6). doi: 10,1186 / s13054-014-0622-x