Når en person er funnet å ha hatt en akutt lungembolus, avhenger den aktuelle behandlingen av om deres kardiovaskulære status er stabil eller ustabil.
For relativt stabile mennesker
De fleste som er diagnostisert med pulmonal embolus, er rimelig stabile fra et kardiovaskulært synspunkt. Det vil si at de er bevisste og våken, og deres blodtrykk er ikke farlig lavt.
For disse menneskene, er behandling med antikoagulantiske stoffer (blodfortynnere) vanligvis påbegynt med en gang. Tidlig behandling reduserer risikoen for å dø av en tilbakevendende pulmonal embolus sterkt.
Første 10 dager
I de første 10 dagene etter at lungeembolus har oppstått, består behandlingen av ett av følgende antikoagulantmidler:
- Lavmolekylær (LMW) heparin, slik som Lovenox eller Fragmin. Disse er rensede derivater av heparin som kan gis ved hudinjeksjon i stedet for intravenøst.
- Fondaparinux, et annet subkutant administrert heparinlignende stoff.
- Unfractionated heparin, "gammeldags" heparin som gis intravenøst.
- Rivaroxiban (Xarelto) eller apixaban (Eliquis), to av de "nye orale antikoagulantmidler" ( NOAC ) som er en oral erstatning for Coumadin . Disse to NOAC-legemidlene er de eneste som for øyeblikket er godkjent for akutt behandling av en lungeembolus.
Alle disse stoffene virker ved å hemme koagulasjonsfaktorene , proteiner i blodet som fremmer trombose.
I dag vil de fleste leger bruke enten rivaroxiban eller apixaban i løpet av de ti første dagene av behandlingen hos personer som er i stand til å ta oral medisinering. Ellers er LMW-heparin mest brukt.
10 dager til 3 måneder
Etter de første 10 dagene av behandlingen, er behandling valgt for langtidsbehandling. I de fleste tilfeller fortsetter denne langsiktige terapien i minst tre måneder og i noen tilfeller i opptil et år.
Denne langsiktige behandlingen består nesten alltid av en av NOAC-legemidlene. For denne behandlingsfasen (det vil si de første 10 dagene), er NOAC-legemidlene dabigatran (Pradaxa) og edoxaban (Savaysa) også godkjent for bruk, i tillegg til rivaroxiban og apixaban. I tillegg er Coumadin fortsatt et alternativ for denne langsiktige behandlingen.
Ubestemt behandling
I noen mennesker bør langvarig antikoagulasjonsbehandling brukes uendelig etter en lungeembolus, muligens for resten av livet. Vanligvis er disse faller inn i en av to kategorier:
- Personer som har hatt lungembolus eller alvorlig dyp venetrombose uten noen identifiserbar provokerende årsak.
- Personer i hvilke den provokerende årsaken er sannsynlig å være kronisk, for eksempel aktiv kreft, eller en genetisk predisponering for unormal blodpropp.
Hvis antikoagulerende stoffer ikke kan brukes
I noen mennesker er ikke antikoagulerende legemidler et alternativ. Dette kan skyldes at risikoen for overskytende blødning er for høy, eller de kan ha hatt tilbakevendende pulmonal embolus til tross for tilstrekkelig antikoagulasjonsbehandling.
I disse menneskene bør et vena cava filter brukes. Et vena cava filter er en enhet som er plassert i den dårligere vena cava (hovedvenen som samler blod fra nedre ekstremiteter og leverer det til hjertet) ved en kateteriseringsprosedyre.
Disse filtrerer "felle" blodpropper som har brutt løs og hindrer dem i å nå lungesirkulasjonen.
Vena cava filtre kan være ganske effektive, men de er ikke foretrukket for antikoagulerende legemidler på grunn av risikoen ved bruk. Disse inkluderer trombose på filterets side (som kan føre til tilbakevendende pulmonal emboli), blødning, migrering av filteret til hjertet og erosjon av filteret.
Mange moderne vena cava filtre kan hentes fra kroppen ved en andre kateterisering prosedyre hvis de ikke lenger er nødvendig.
For ustabile personer
For noen mennesker er en lungeembolus en kardiovaskulær katastrofe.
I disse menneskene er embolus stor nok til å forårsake en stor hindring av blodstrømmen til lungene, noe som fører til kardiovaskulær kollaps. Disse menneskene viser vanligvis ekstrem takykardi (rask hjertefrekvens) og lavt blodtrykk, svakt svett hud og endret bevissthet.
I disse tilfellene er ikke enkel antikoagulasjonsbehandling, som primært virker ved å stabilisere blodproppene og forhindre ytterligere koagulering, ikke nok. I stedet må det gjøres noe for å bryte opp embolus som allerede har skjedd, og gjenopprette lungesirkulasjonen.
Trombolytisk terapi ("Clot Busters")
Ved trombolytisk behandling administreres intravenøse legemidler som "lyser" (oppbrudd) blodpropper som allerede har dannet seg. Ved å bryte opp en stor blodpropp (eller blodpropper) i lungearterien, kan de gjenopprette en persons sirkulasjon.
Disse stoffene (også kjent som fibrinolytiske legemidler fordi de virker ved å forstyrre fibrin i blodproppene) bærer en betydelig risiko for blødningskomplikasjoner, slik at de bare brukes når et lungeembolus umiddelbart er livstruende. De trombolytiske midler som oftest brukes til alvorlig lungeemboli er alteplase, streptokinase og urokinase.
embolektomi
Hvis trombolytisk terapi ikke kan brukes, fordi risikoen for overdreven blødning anses å være for høy, kan det forsøkes ved embolektomi. En embolektomi prosedyre forsøker å mekanisk bryte opp en stor blodpropp i lungearterien, enten ved kirurgi eller ved en kateterprosedyre.
Valget mellom kateterbasert eller kirurgisk embolektomi er vanligvis avhengig av tilgjengeligheten av leger som har erfaring med en av disse prosedyrene, men generelt er kateterbasert embolektomi foretrukket fordi det vanligvis kan gjøres raskere.
Imidlertid bærer en embolektomi prosedyre av en hvilken som helst type alltid store farer - inkludert ruptur av lungearterien, med hjerte-tamponade og livstruende hemoptyse (blødning i luftveiene). Så er embolektomi vanligvis bare utført hos personer som dømmes å være ekstremt ustabile og som har en meget høy risiko for død uten umiddelbar effektiv behandling.
> Kilder:
> Aymard T, Kadner A, Widmer A, et al. Massiv lungeemboli: Kirurgisk embolektomi mot trombolytisk terapi - Skal kirurgiske indikasjoner bli revidert? Eur J Cardiothorac Surg 2013; 43:90. DOI: 10,1093 / ejcts / ezs123
> Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Antitrombotisk terapi for VTE sykdom: Antitrombotisk terapi og forebygging av trombose, 9. utgave: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Brystet 2012; 141: e419S. DOI: 10.1378 / chest.11-2301
> Kuo WT, van den Bosch MAAJ, Hofmann LV, et al. Kateter-rettet embolektomi, fragmentering og trombolyse for behandling av massiv lungeemboli etter manglende systemisk trombolyse. Brystet 2008; 134: 250. DOI: 10.1378 / chest.07-2846
> Tapson VF. Akutt lungeemboli. N Engl J Med 2008; 358: 1037. DOI: 10,1056 / NEJMra072753