Infeksjon i to menn på forebyggende piller i øker bekymring
Det ble rapportert mye 25. februar 2016 om at en mann som tok HIV-forebyggende stoffet Truvada , trakk viruset til tross for at de fulgte fullstendig med den en gang daglig medisinregimet. Nyheten hevdet alvorlige bekymringer blant noen om hvor effektiv strategien som er kjent som HIV pre-eksponeringsprofylakse ( PrEP ), faktisk sikrer at HIV-negative personer forblir uinfiserte.
I sin rapport bekreftet forskere med Maple Leaf Medical Clinic (MLMC) i Canada at en 43 år gammel homofil mann hadde testet positivt for HIV mens han var på PrEP, og at en gjennomgang av både apoteksposter og pasientens terapeutiske legemiddeltest ( brukt til å måle legemiddelkonsentrasjon i blod) ga bevis for individets høye nivå av overholdelse.
Ytterligere genetisk testing viste til slutt at mannen hadde kjøpt en "sjelden" mutert stamme av HIV , som var resistent mot de to individuelle stoffmidlene som utgjør Truvada.
Så spørsmålet gjenstår: er dette tilfellet som "sjeldent" som noen i media har rapportert? Eller utsetter hendelsen faktisk en mulig chink i rustningen av denne mye hevede HIV-forebyggingsstrategien?
Real-World Efficacy of PrEP
De fleste hivorganisasjoner i dag vil gi deg beskjed om at PrEP, hvis det tas riktig i form av en daglig Truvada tablett, kan redusere en persons risiko for å få HIV med 90 prosent eller mer.
De vil også passe brukere, spesielt de med høy risiko , at stoffet ikke skal brukes isolert, men heller som en del av et overordnet HIV-forebyggingsprogram (inkludert kondomer, begrensning av antall sexpartnere etc.)
Men meldingen er ofte å filtrere ned til offentligheten, er langt forskjellige måter, med sosiale medier og nyhetsforretninger ofte overhyping eller skjevhet selve beviset.
I dag er det ikke uvanlig å høre at PrEP er "99 prosent effektiv" for å forebygge hiv, eller for å se forskning sensasjonert for å erklære at PrEP "100 prosent effektiv" blant høyrisikospillere ikke bruker kondomer .
Og selv om det er sant at noen studier blant høyrisiko homofile menn har rapportert ingen infeksjoner blant de som fulgte fullstendig med terapi, oversetter disse resultatene ikke nødvendigvis til virkelige situasjoner, hvor mange forstyrrelser kan redusere effekten av PrEP et individuelt nivå.
Det er mange av disse confounders som plasserer den kanadiske hendelsen i et mer fortellende lys.
Faktorer som påvirker PrEP-effektivitet
I deres undersøkelse foreslo MLMC-etterforskerne at den kanadiske mannen var infisert av en HIV-positiv partner hvis egen antiretroviral behandling var sviktende. Etter test av genetisk motstand ble partnerens virus vist å være motstandsdyktig mot både tenofovir og emtricitabin (komponentmedisinene fra Truvada), og eliminerte effektivt den beskyttende fordelen av PrEP.
Mens noen pundits har hevdet at denne type multidrugmotstand er sjelden, med en forekomst på mindre enn en prosent, mister andre forskningsmidler et annet bilde. Vi vet for eksempel at tenofovirresistens for tiden løper fra 20 prosent (i Europa) til 57 prosent (i Afrika) blant pasienter som ikke behandles, ifølge en rapport fra 2016 fra TenoRes Study Group.
I tilfeller som dette, selv om emtricitabinkomponenten skulle forbli levedyktig, forblir dens evne til å forhindre infeksjon i det aller beste lite til ubetydelig. Dette alene spørsmålet om betingelsene for infeksjon i det kanadiske tilfellet var nødvendigvis "sjeldne", mens de fremhever utfordringene som samfunnene står overfor når tenofovirresistensene går høyt.
I mellomtiden kan andre confounders potensielt undergrave effekten av PrEP. Chief blant dem:
- Manglende oppnåelse og vedlikehold av adekvat nivå av Truvada i blodet. Selv om inkonsekvent dosering oftest er årsaken til disse feilene, er det også kjent at pasienter som starter PrEP må være på behandling i rundt 20-30 dager før stoffet kan betraktes som effektivt. Når terapeutiske legemiddelnivåer oppnås, blir sporadisk savnede doser mindre av et problem - i hvert fall hos homofile mannpopulasjoner.
- En forskjell i effektiviteten av PrEP hos homofile menn mot heteroseksuelle kvinner. Det er nå også bevis for at PrEP kanskje ikke er like effektivt hos kvinner, og at selv med fullstendig, uavbrutt adherens, kan den beskyttende fordelen falle godt under 90 prosent terskelen sett hos homofile menn.
I sin helhet antyder disse fakta to ting: at effektiviteten av PrEP i noen populasjoner vil være langt lavere enn i andre, og at behovet for kondomer og andre forebyggende tiltak forblir så relevante som noen gang.
Prep og Multiple Sex Partners
Med det sagt, synes effekten av PrEP ikke å være iboende redusert av mange av de tradisjonelle risikofaktorene forbundet med infeksjon. Selv om inkonsekvent kondombruk og flere kjønnspartnere, for eksempel, er kjent for å øke potensialet for HIV, reduserer de ikke nødvendigvis effekten av PrEP hos høyrisikopersoner.
Faktisk er blant homofile menn som er blant de høyeste risikonivåene, bruk av PrEP fortsatt forbundet med en estimert 86 prosent beskyttelsesfordel over motparter som ikke bruker PrEP. Fordelen er bare sett å øke hos de som doserer konsekvent, som bruker kondomer regelmessig, og som begrenser antall sexpartnere (spesielt de med ukjent status eller behandlingsstatus).
Med det sagt kan PrEP fremdeles ikke betraktes som en "magisk kulde" som på en eller annen måte forkaster fordelene med andre former for beskyttelse, som kondomer. I februar 2017 testet en tredje mann positivt mens han var på PrEP. I dette tilfellet tror forskerne imidlertid at overføring skjedde i stor grad på grunn av det "bemerkelsesverdig høye" antall sexpartnere han hadde.
Den 50 år gamle nederlandske mannen var deltaker i en europeisk PrEP-studie og rapporterte over 90 sexpartnere og over 100 handlinger av kondomløs analsex i løpet av 12-ukers prøveperioden. Mens han var på PrEP, ble mannen to ganger diagnostisert med rektal gonoré og en gang med rektal klamydia.
Mens den ekstreme naturen i saken hadde ført til å tro at dette er en engangsulykke, er andre ikke så sikre. Ved testing av mannens virus fant de at det ikke var noen hiv-resistente mutasjoner av noe slag, og dette viruset regnes som en såkalt "villtype".
Hva dette betyr er at stoffene fortsatt skal ha gitt beskyttelse, med mindre de andre faktorene letter infeksjonen. I så fall kan disse fortsatt uidentifiserte faktorene sette andre i fare. Inntil forskere vet mer, bør sikrere sexpraksis overholdes hvis bare for å gi et ekstra lag av beskyttelse.
kilder:
> Hoornenborg, E. og de Bree, J. "Akutt infeksjon med et villtype HIV-1-virus i PrEP-bruker med høye TDF-nivåer." Konferanse om retrovirus og opportunistiske infeksjoner; Seattle, Washington; 13-16 februar 2017; abstrakt 953.
> Molina, J .; Capitant, C .; Spire, B .; et al. "On-Demand Preexposure Prophylaxis hos menn med høy risiko for HIV-1-infeksjon." New England Journal of Medicine. 1. desember 2015; publisert på nettet i forkant av utskrift; DOI: 10,1056 / NEJMoa1506373.
> POZ Magazine. "PrEP mislykkes i homofil mann og respekterer daglig Truvada, han kontrakterer stoffresistent HIV." 25. februar 2016.
> TenoRes studiegruppe. "Global epidemiologi av stoffresistens etter feil i WHO anbefales førstegangsregimer for voksne HIV-1-infeksjoner: en multicenter retrospektiv kohortstudie." Lancet smittsomme sykdommer. 28. januar 2016; publisert på nettet DOI: 10,1016 / S1473-3099 (15) 00536-8.
> UK PROUD Trial Steering Committee. "PROUD studie mellomliggende analyser finner pre-eksponering profylakse (PrEP) er svært beskyttende mot HIV for homofile menn og andre menn som har sex med menn i Storbritannia." London, England; pressemelding utstedt 16. oktober 2014.