Når helseforsikring nekter å dekke et ER-besøk
Hvis du bare har kuttet fingeren din i en bordsag, er det ganske klart at beredskapsrommet skal være ditt neste stopp. Men ikke alle nødsituasjoner er ganske så klare.
Nødrom er de dyreste stedene for å motta medisinsk behandling, så i tilfeller der det ikke er nødsituasjoner, vil forsikringsselskapene ha sine medlemmer til å benytte andre billigere steder, inkludert akuttsentre eller primæromsorgsleverandørkontor.
Når pasienter bruker ikke-ER-fasiliteter, er det mindre kostbart for forsikringsselskapet, og det betyr at lavere samlede kostnader for helse og omsorg er lavere og lavere for alle. Men i tilfelle en livs- eller lemmerstruende situasjon, vil et nødrom sannsynligvis være det eneste stedet som er riktig utstyrt for å håndtere bestemte situasjoner.
Og kongressen er at de fleste ikke er opplært i nødmedisin, så hvis du er i tvil om alvorlighetsgraden av en medisinsk situasjon, ser det ut som om den er forsiktig (dvs. å gå til beredskapsrommet) som den mest forsiktige løsningen.
Anthem skaper kontrovers med nye ER-regler
For det meste betaler forsikringsselskapene for disse turene til beredskapsrommet. Men Anthem har forårsaket kontrovers med nye regler i Georgia, Indiana, Missouri og Kentucky (effektive 1. juli 2017) som skifter kostnaden for ER-besøk til pasienten hvis en vurdering av kravet fastslår at situasjonen ikke var en nødsituasjon etter alle.
En pasient profilert av Vox gikk til beredskapsrommet i Kentucky med svekkende magesmerter og feber. Hennes mor, en tidligere sykepleier, hadde rådet henne til å gå til beredskapsrommet, da hennes symptomer var forbundet med blindtarmbetennelse , som regnes som en medisinsk nødsituasjon. Men det viste seg at hun hadde eggstokkcyster i stedet, noe som bare ble identifisert etter at medisinsk hjelp hadde blitt gitt i ER.
Anthem sendte henne en regning for mer enn $ 12.000, og sa at hennes krav var blitt nektet fordi hun hadde brukt akuttmottaket for ikke-akuttomsorg. Pasienten appellerte og merket at hun ikke hadde mulighet til å vite at hennes smerte ikke var en nødsituasjon før ER-leger diagnostiserte henne. Etter hvert, etter at hennes andre klage (og etter at pasienten hadde diskutert sin historie med Vox), betalte Anthem regningen.
ER regninger ofte forårsaker hodepine
Anthems nye regler påvirker sannsynligvis mange andre pasienter i disse fire statene. Men overraskende medisinske regninger utløst av en tur til ER er ikke nye.
Noen stater har lignende regler for Medicaid-enrollees, med høyere copays for ikke-akutt bruk av beredskapsrommet (selv om det i henhold til Medicaid-reglene er kopiene fortsatt nominelle sammenlignet med kostnaden for den omsorg som tilbys i ER).
Og folk som utilsiktet befinner seg på et ER som er utenfor forsikringsplanens nettverk, kan ende opp med betydelige medisinske regninger, til tross for at ACA krever ikke-bestått helseplaner for å dekke utilsiktet nødhjelp som om det er in- nettverk.
Disse påstandene har lenge vært gjenstand for kontroll, med forsikringsselskapene dobbeltsjekker for å sikre at omsorget faktisk var en nødsituasjon før du betalte ER-regningene utenfor nettverket.
Og selv om forsikringsselskapet betaler kravet som om det var i nettverket, er ikke-ER-nettet ikke forpliktet til å akseptere assurandørens betaling som full betaling, siden ER har ingen kontrakt med assurandøren og kan balansere fakturere pasienten for delen av regningen igjen etter at forsikringsselskapet betaler. Hvis det var et nettverksanlegg, ville ER måtte skrive av en del av regningen, i henhold til kontraktens vilkår med forsikringsselskapet. Men det er ikke et slikt krav for utendørsanlegg.
Nødverdenenes natur gjør det vanskelig for pasienter å hoppe gjennom forsikringshuller som ellers ville være ganske enkle.
I tilfeller der det ikke er nødstilfeller, ringer folk rutinemessig til forsikringsselskapet for å spørre om forhåndsgodkjenning eller sjekke med en primærpleie lege eller sykepleier hotline for å se hva omsorg anbefales. Men i en nødsituasjon - eller hva som synes å være en nødsituasjon, fra pasientens perspektiv - kan disse tingene overses.
Og for det meste, det er måten det skal være. Hvis din ektefelle har et slag, må du ikke bekymre deg for å ringe ditt forsikringsselskap - du skal ringe 911 eller komme til ER så raskt som mulig.
Men når forbrukerne hører historier om forsikringsselskaper nekter ER regninger fordi forsikringsselskapet senere anså situasjonen som en nødsituasjon, er det forståelig nok bekymringsfullt. Pasienten i Vox-artikkelen bemerket at etter opplevelsen hun hadde med sin ER-regning og Anthem hevder benektelse, vil hun i fremtiden «gå til primærhelsetjenesten, og de må tvinge henne inn i en ambulanse for å gå til beredskapsrommet. "
Forstå din politikk - før det er en nødsituasjon
Jo mer du vet om hvordan helseforsikringsplanen din fungerer, desto bedre forberedt vil du være for situasjoner når du ender opp med å måtte bruke dekning. Så, det første trinnet er å nøye lese og forstå politikken din. Folk har en tendens til å holde det i en skuff og glemme det før de trenger å bruke det, men det er ingen tid for det i en nødssituasjon. Så, på et tidspunkt når du ikke står overfor et overhengende behov for helsevesen, sett deg ned med din policy og sørg for at du forstår:
- Fradragsberettigede og utelukkende kostnader på planen din, og eventuelle kopier som gjelder for ER-besøk (merk at noen retningslinjer vil frafalle kopien hvis du ender opp med å bli innlagt på sykehuset via ER, og kostnadene vil isteden gjelde for Fradragsberettiget - dette er slags ting du vil forstå i forkant av tiden, så ring ditt forsikringsselskap og still spørsmål hvis du er usikker på hvordan planen fungerer).
- Hvorvidt planen din dekker nettverkspleie , og i så fall, om det er en lue på kostnadene dine for nettverkspleie. I tillegg, hvis det er mer enn en ER i ditt område, vil du finne ut hvilke som er i planens nettverk, og som ikke er, siden det ikke er slik ting du vil være bekymret for i en nødssituasjon.
- Hvorvidt planen din har en regel som vil resultere i et krav om avslag for ikke-akutt bruk av ER. Hvis ja, gjør deg kjent med forsikringsselskapets definisjon av nødsituasjon mot ikke-nødsituasjon. Hvis retningslinjene ikke virker klare, må du ringe forsikringsselskapet for å diskutere dette med dem, slik at du kan forstå hva som forventes av deg når det gjelder typen av anlegg du bør bruke i ulike situasjoner (Anthem skisserte retningslinjene i brevet de sendte til medlemmer i 2017, da deres nye regler i Georgia, Indiana, Missouri og Kentucky trådte i kraft).
- Hva forsikringsselskapets krav er i form av forhåndsgodkjenning for etterfølgende medisinske prosedyrer som stammer fra et ER-besøk.
Hva skal du gjøre hvis du får et uventet ER-regning?
Hvis du får en større enn forventet regning etter et besøk til ER, nå ut til forsikringsselskapet og sørg for at du forstår alt om regningen. Er det en balanse regning fra en ut-av-nettverk ER? Eller er det et krav om avslag fordi forsikringsselskapet din anser din situasjon som en nødsituasjon? Den tidligere har en tendens til å være mye mer vanlig, men det er dessverre dessverre en situasjon hvor pasienten har mindre i bruk.
Hvis du har mottatt en balanse fra et ikke-ER-nettverk (det vil si at forsikringsselskapet har betalt en del av kravet, men ER fakturerer deg for resten av det, og ikke skriver av noen av kostnadene fordi de ikke ha en kontrakt med forsikringsselskapet ditt), det er et par ting du vil gjøre:
- Sjekk med statens forsikringsavdeling for å se om det finnes forbruksbeskyttelseslover eller regler i staten som adresserer balansefaktura i nødsituasjoner. Det er ingen føderal regulering som forhindrer balansefaktura fra utbytere, men noen stater har adressert problemet .
- Hvis det ikke er noe som staten din kan gjøre, nå ut til nettverket ER direkte og se om de vil forhandle med deg. De kan være villige til å akseptere et mindre beløp som full betaling.
Hvis du har mottatt et varsel om at kravet ditt er nektet fordi forsikringsselskapet har bestemt at situasjonen ikke var en nødsituasjon (og du tror at det var en nødssituasjon eller minst en som en forsiktig person ville vurdere det en nødsituasjon), har du flere muligheter når det gjelder klageprosessen:
- Hvis din plan ikke er bestefar, garanterer ACA deg retten til en intern appelseprosess, og hvis assurandøren fortsatt nekter ditt krav, har du også tilgang til en ekstern gjennomgang av en uavhengig tredjepart (her er en oppsummering av hvordan klager prosessarbeid).
- Du kan starte med å starte den interne appellingsprosessen med forsikringsselskapet ditt, og ved å nå ut til statens forsikringsavdeling for å se om de har noen veiledning for deg.
- Hold styr på hva som skjer under appèlprosessen, inkludert navn på personer du snakker med og hvilken som helst kommunikasjon du mottar fra forsikringsselskapet ditt. Du vil også ønske å holde sykehuset i løkken, da det kan være nødvendig å sende inn tilleggsinformasjon til forsikringsselskapet for å demonstrere at situasjonen din berettiget til en tur til ER.
- Hvis de interne og eksterne klager ikke lykkes, vil du ta stilling til situasjonen på sykehuset. De kan være villige til å redusere regningen eller sette opp en håndterlig betalingsplan.
Kontroversen rundt overraskelse ER regninger
Nyheten om Anthems nye ER-retningslinjer i Georgia, Indiana, Missouri og Kentucky ble møtt av et forbrytelse fra pasienter og forbrukerforesatte. American College of Emergency Physicians presset tilbake med en video laget for å markere feilene i et system som i hovedsak oppfører pasienter med å forstå hva som er og ikke er en nødsituasjon, når enkelte situasjoner ikke kan vurderes uten løpende tester.
Anthem har sagt at deres tilnærming er basert på språk som allerede var i deres kontrakter, og at "forsiktige lekmann" -standarden alltid har blitt brukt, men blir nå håndhevet (dvs. hvis en "forsiktig lekmann" ville anse det en nødsituasjon, da det er en nødsituasjon). Men klart, dette er et kontroversielt trekk. Pasienter, medisinske leverandører og forbrytelsesrepresentanter er bekymret for at praksisen kan spre seg til flere forsikringsselskaper, og lar pasienter med ubesluttsomhet (på en svært uoppnåelig tid) om å søke omsorg i ER, noe som resulterer i potensielt dårligere helseutfall. Men Anthem, og kanskje andre forsikringsselskaper å følge, er fokusert på reining i kostnaden av helsevesenet - en oppgave som nesten alle er enige om er nødvendig, men få er enige om hvordan man skal oppnå.
Og selv om påstand om avslag for tilbakevirkende bestemmelse av ikke-akutt bruk av ER, genererer forvirring og bekymring, har spørsmålet om overraskende medisinske regninger etter et ER-besøk vært et pågående problem som langt forløper Anthems nye policy. Individuelle stater har arbeidet for å løse problemet i noen tilfeller, men det er fortsatt et problem i mange områder av landet.
Selv om løsningene ser ut til å være åpenbare når man ser på fra en pasient eller forbrukerforesøker, er det utfordrende å få alle interessentene om bord. For tiden må forbrukerne forstå så mye som mulig om hvordan dekket fungerer og hva deres appellrettigheter er hvis de finner seg med en uventet regning etter et besøk til ER.
> Kilder:
> American College of Emergency Physicians. Nødleger avslører Anthems skadelige beredskapspolitikk med ny video. 17. januar 2018.
> Centre for Medicare og Medicaid Services. Innvendige krav og klager og ekstern gjennomgangsprosessoversikt. 12. april 2017.
> Nasjonalforening for forsikringskommisjonærer, kart: stater og jurisdiksjoner.
> Pollitz, Karen. Kaiser Family Foundation. Surprise Medical Bills. 17. mars 2016.