Aktuarmessig verdi er et mål på andelen helsetjenesterskostnader som er betalt av en helseforsikringsplan. Det har blitt spesielt viktig siden Affordable Care Act ble implementert, fordi ACA-overholdelse krever at individuelle og små gruppehelseplaner faller innenfor bestemte områder med hensyn til deres aktuarmessige verdi.
Konseptet i seg selv er enkelt nok: En helseplan betaler en viss prosentandel av helsekostnader, og planleggerne betaler resten.
Men det er viktig å forstå at aktuarmessige verdier ikke er beregnet på en per-roll-basis. I stedet er den beregnet over en standardpopulasjon ( standardpopulasjonen er basert på data samlet over 54 millioner enroller i både individuelle og gruppe helseforsikringsplaner). Med andre ord, hvis en bestemt plan har en aktuarmessig verdi på 70 prosent, vil den betale 70 prosent av gjennomsnittlige helsekostnader over hele standardpopulasjonen. Det vil imidlertid ikke betale 70 prosent av hver enrolles kostnader.
En plan, en aktuarmessig verdi, svært forskjellige resultater for individuelle medlemmer
For eksempel, vurder en plan med en $ 2.500 fradragsberettigede og $ 5.000 utenom lomme, som kun dekker forebyggende tjenester før fradragsberettiget er oppfylt. La oss si at Bob har dekning under denne planen, og hans eneste medisinske omsorg i løpet av året er en tur til akutt omsorg for noen sømmer når han kutter hånden. For enkelhets skyld vil vi si at brådskelsesbeviset er $ 1500.
Det er mindre enn hans egenandel, så Bob må betale hele $ 1500. Med andre ord har han betalt 100 prosent av helsekostnadene for året - og forsikringsselskapet har betalt 0 prosent (forutsatt at han ikke fikk noen forebyggende omsorg).
La oss nå vurdere Alan, som har dekning under samme plan. Alan diagnostiseres med kreft i februar, og treffer planens høyeste pris i samme måned.
Ved årsskiftet har Alans helseforsikringsplan betalt 240 000 dollar for sin omsorg, og Alan har betalt 5 000 dollar (maksimalt ut av lommen). I Alans tilfelle har hans forsikring utbetalt 98 prosent av kostnadene, og Alan har betalt kun 2 prosent av kostnadene.
Men Alan og Bob begge har samme plan, og for dette eksempelet vil vi si at det er en sølvplan , som betyr at den har en aktuarmessig verdi på omtrent 70 prosent. Når man ser på det fra dette perspektivet, er det åpenbart at det er en stor variasjon i prosent av hver enrolles kostnader som dekkes av helseplanen, da det avhenger av hvor mye helsepersonell hver person trenger i løpet av året. Men samlet sett, over en standard befolkning, planen som Bob og Alan dekker et gjennomsnitt på rundt 70 prosent av kostnadene.
ACA og Actuarial Value
I henhold til ACA-forskriftene må alle nye (effektive januar 2014 eller senere) individuelle og små gruppeplaner passe inn i ett av fire metallnivåer, som er kategorisert ut fra aktuarmessige verdier (merk at katastrofale planer som ikke passer inn i metallet nivåkategorier, er også tillatt i det enkelte marked, men kan kun kjøpes av personer under 30 år, eller de som har en nødsituasjon fra ACAs individuelle mandat ).
Metallnivåene er utformet som bronse, sølv, gull og platina. Bronseplaner har en aktuarmessig verdi på rundt 60 prosent, sølv planlegger 70 prosent, gull planlegger 80 prosent, og platina planlegger 90 prosent. Fordi det er vanskelig for forsikringsselskapene å utforme planer som har en presis aktuarmessig verdi, gir ACA et de minimus-område på +/- 2. Det betyr for eksempel at en sølvplan kan ha en aktuarmessig verdi fra 68 prosent til 72 prosent, og en gullplan kan ha en aktuarmessig verdi mellom 78 prosent og 82 prosent.
I desember 2016 fullførte HHS en regel som tillater bronseplaner (aktuarmessig verdi rundt 60 prosent) å ha et de minimus-område på -2 / + 5, som begynner i 2018 (med andre ord mellom 58 prosent og 65 prosent).
Så i april 2017 fullførte HHS markedsstabiliseringsforskrifter som tillater de minimis-området å utvide til -4 / + 2 for sølv-, gull- og platinplaner, og videreutvide det nye de minimus-området for bronseplaner til -4 / + 5 .
Under de nye reglene, effektive i 2018:
- Bronseplaner kan ha aktuarmessige verdier mellom 56 prosent og 65 prosent.
- Sølvplaner kan ha aktuarmessige verdier mellom 66 prosent og 72 prosent.
- Gullplaner kan ha aktuarmessige verdier mellom 76 prosent og 82 prosent.
- Platina planer kan ha aktuarmessige verdier mellom 86 prosent og 92 prosent.
Beregning av aktuarmessig verdi: Bare EHBer i nettverket regnes
Den føderale regjeringen opprettet en aktuarmessig kalkulator som oppdateres årlig - som forsikringsselskaper bruker til å bestemme aktuarverdien av planene de foreslår for året etter (her er en forklaring på 2017 aktuarmessige kalkulatoren).
Kun tjenester som anses som viktige helsemessige fordeler (EHB) regnes i beregningen. Forsikringsselskapene har lov til å dekke tilleggstjenester, men det teller ikke mot planens aktuarmessige verdi.
I tillegg gjelder beregninger av aktuarmessige verdier kun for nettverksdekning, slik at nettverksdekning som en plan gir - om noen ikke er en del av bestemmelsen av en plan aktuarmessige verdi.
Store grupper og selvforsikrede planer har forskjellige regler
De aktuarmessige verdien av metallnivåkravene i ACA gjelder for individuelle og små gruppeplaner. Men store gruppeplaner ( i de fleste stater betyr det mer enn 50 ansatte, men i noen få stater betyr det mer enn 100 ansatte ) og selvforsikrede planer har forskjellige regler.
For store grupper og selvforsikrede planer er kravet at planen gir minimumsverdi, som er definert som å dekke minst 60 prosent av kostnadene for en standardpopulasjon. Det er en minstekravskalkulator som ligner den aktuarmessige kalkulatoren som brukes for individuelle og små gruppeplaner, men kalkulatorene har flere nøkkelforskjeller .
Store grupper og selvforsikrede planer trenger ikke å være i overensstemmelse med metallnivåkategorier som gjelder i det enkelte og små konsernmarkedet, slik at det kan være mer variasjon fra en plan til en annen i den store gruppen og det selvforsikrede markedet. Disse planene må dekke minst 60 prosent av gjennomsnittskostnadene til en standardpopulasjon, men de kan dekke alle prosentandelskostnader over dette nivået, uten å måtte miste fordelene sine for å passe innenfor smaldefinerte områder.
Planer med samme aktuarmessige verdi har vanligvis ulike plandesigner
Den aktuarmessige kalkulatoren gjør det mulig for forsikringsselskapene å designe unike planer som alle ende opp i samme aktuarmessige verdiområde. Dette er grunnen til at du kan se på 10 forskjellige sølvplaner og se 10 helt forskjellige plandesigner, med et bredt spekter av deduksjoner , kopier og coinsurance .
Kalifornias helseforsikringsutveksling krever at alle planer for individuelle og små grupper skal standardiseres , noe som betyr at alle tilgjengelige planer i et bestemt metallnivå er praktisk talt identiske når det gjelder fordeler fra en plan til en annen, selv om de alle har forskjellige leverandørnettverk . Det er flere andre stater som krever noen standardiserte planer, men også tillater ikke-standardiserte planer, og HealthCare.gov debuterte standardiserte planer (i tillegg til ikke-standardiserte planer) i 2017.
Men standardisering er ikke det samme som aktuarmessige verdier. Hvis en stat eller en utveksling krever at planene skal standardiseres, vil alle tilgjengelige planer ha samme nøyaktige fordeler på tvers av hvilke beregninger som brukes til standardisering (deduksjoner, kopiering, coinsurance, maksimalt utlån, etc.). Dette er i motsetning til aktuarmessige verdikrav, noe som gir stor variasjon i plandesign og fordeler, selv for planer som har samme aktuarmessige verdi.
Variasjonen mellom planer på samme metallnivå kan skje selv når planene har nøyaktig samme aktuarmessige verdi (f.eks. To planer med ulike fordeler kan begge ha en aktuarmessig verdi på nøyaktig 80 prosent). Men de minimus rekkevidde tillatt på hvert metallnivå - og utvidelsen av serien for 2018-ytterligere øker variasjonen tillatt innenfor et enkelt metallnivå. For 2018 er en plan med en aktuarmessig verdi på 56 prosent en bronseplan, og det er også en plan med en aktuarmessig verdi på 65 prosent. Selvfølgelig vil disse to planene ha svært forskjellige fordeler, men de vil begge bli betraktet som bronseplaner.
> Kilder:
> American Academy of Actuaries MV / AV Practice Note Arbeidsgruppe > Minimum Verdi og Aktuarial Value Determinations Under Affordable Care Act . April 2014.
> Institutt for helse og menneskelige tjenester. Endelig 2017 Aktuarial Value Calculator Metodikk . 21. januar 2016.
> Institutt for helse og menneskelige tjenester. Pasientbeskyttelse og rimelig omsorgslov, markedsstabilisering . April 2017
> Federal Register. Pasientbeskyttelse og rimelig omsorgslov HHS-varsel om fordel og betalingsparametere for 2018; Endringer i spesielle innmeldingsperioder og forbrukeroperert og orientert planprogram. 22. desember 2016.