Modifikator 59 er en modifikator som er utpekt for å identifisere tjenester eller prosedyrer som utføres samme dag som en tydelig prosesstjeneste på grunn av spesielle omstendigheter når disse tjenestene eller prosedyrene normalt ikke rapporteres sammen. Typisk blir modifikator 59 tilsatt til HCPCS / CPT koder når faktureringskravformen indikerer at to eller flere separate prosedyrer utføres på separate kroppsdeler, organer eller skadet område eller annet møte på samme dato for tjeneste av samme lege.
CMS bruker fire modifikatorer som tar plass til modifikator 59 i visse tilfeller. Ifølge CMS er modifikator 59 den mest brukte modifikatoren, så vel som den mest feilaktige modifikatoren. Modifier 59 har vært årsaken til leverandør revisjoner, anmeldelser, appeller, og svindel og misbruk tilfeller på grunn av feil bruk.
Selv om CMS fortsetter å anerkjenne og godta bruken av modifikator 59, har den lagt til ytterligere fire undergrupper av modifikator 59, som er effektive 1. januar 2015. Disse delsettene gir en mer spesifikk eller beskrivende grunn til å velge mellom.
- XE Separat Encounter
- XS Separat Struktur
- XP Separat utøver
- XU Uvanlig ikke-overlappende tjeneste
1 -
Modifikator XE: Separat møteModifikator XE: Separat møte
Definisjon: En tjeneste som er tydelig fordi den skjedde under et separat møte.
2 -
Modifikator XS: Separat strukturModifikator XS: Separat struktur
Definisjon: En tjeneste som er tydelig fordi den ble utført på et eget organ / struktur.
3 -
Modifier XP: Separat utøverModifier XP: Separat utøver
Definisjon: En tjeneste som er tydelig fordi den ble utført av en annen utøver.
4 -
Modifikator XU: Uvanlig ikke-overlappende tjenesteModifikator XU: Uvanlig ikke-overlappende tjeneste
Definisjon: Bruk av en tjeneste som er forskjellig fordi den ikke overlapper vanlige komponenter i hovedtjenesten.
5 -
Modifier 59: Distinct Procedural ServiceModifier 59: Distinct Procedural Service
Definisjon: Fortsatt akseptabelt, bortsett fra i tilfeller der en mer spesifikk modifikator er tilgjengelig
I tillegg vil det ikke være hensiktsmessig å bruke modifikator 59 sammen med de andre modifikatorer. Passende bruk av modifikator 59 bør bestemmes ved å referere til NCCI-prosedyren for å redigere referanse tabellen ved å besøke www.cms.gov/Medicare.
6 -
NCCI Prosedyre-til-Prosedyre EditsNCCI-prosedyrer-til-prosedyreendringer forhindrer rapportering og betaling av tjenester som ikke skal faktureres på kravet sammen. NCCI-redigeringer finnes på fire tabeller som er gitt på CMS-nettsiden.
Disse tabellene er en referanse for sykehus og leger for å identifisere sett med koder som ikke kan sendes inn på samme krav eller er gjensidig avhengig av hverandre. Hvis kravet har begge koder, er det to muligheter som kan oppstå:
- Basert på om koden er oppført i kolonne 1 eller kolonne 2 i tabellen, vil kolonne 2-koden nekte. Eksempel: En leverandør bør ikke rapportere et ensidigt diagnostisk mammografi med et bilateralt diagnostisk mammografi. Det ensidige diagnostiske mammogrammet vil ikke være berettiget til betaling.
- Hvis tabellen indikerer at det finnes en klinisk egnet modifikator og modifikatoren brukes, vil begge kolonnene være kvalifisert. Eksempel: Bruk Modifier 59 med den sekundære, ekstra eller mindre prosedyre som angitt i kolonne 1 eller kolonne 2 etter behov.