Helseomsorgsreformen har vært et omstridt politisk tema i USA i mange år, og med Trump-administrasjonen på plass, er fremtiden for Affordable Care Act usikker. Hva ønsker hver part? La oss ta en titt på hvordan de demokratiske partiets og republikanske partiets offisielle plattformer kan påvirke din helseforsikring.
Rammen for den rimelige omsorgsloven
Demokrater støtter generelt ACA, men vil gjerne rette sine feil og generelt forbedre loven.
Demokrater har foreslått muligheten for å utvide ACA til de amerikanske territoriene, og ønsker å gi staterne mulighet til å bruke innovasjonsavvik (1332 dispensasjoner) for å skape egne tilnærminger til helseomsorgsreform som er like bra som eller bedre enn det nåværende systemet. Mange demokrater støtter også å fikse ACAs " familiesvikt " ved å basere omkostningsberegninger for arbeidsgiverstøttet dekning på familiepræmier, i stedet for lønnspremier.
Trump og de fleste republikanerne vil oppheve ACA og begynne med en ny tilnærming. Det kan imidlertid være litt fleksibilitet her skjønt; to republikanske senatorer innførte lovgivningen i januar 2017 som ville ha gitt stater muligheten til å holde ACA eller bytte til et nytt system.
Medicaid Expansion
Medicaid ekspansjon er en hjørnestein i ACA og står for en betydelig del av økningen i antall amerikanere som har helseforsikring.
ACA krevde at Medicaid skal utvides i alle stater, for å gi dekning til personer med husstandsinntekt opptil 138 prosent av fattigdomsnivået.
Men Høyesterett styret i 2012 at Medicaid-utvidelsen ville være valgfri for stater, og fra tidlig 2017 var det fortsatt 19 stater som ikke hadde akseptert føderal finansiering for Medicaid-utvidelsen.
I 18 av disse statene (alle unntatt Wisconsin), er det et Medicaid dekningspapir; Omtrent 2,6 millioner mennesker sitter fast uten tilgang til Medicaid OR premium subsidier i disse landene.
Demokrater ønsker å presse for ACAs Medicaid-utvidelse i de 19 landene som ennå ikke har utvidet dekning, og er imot forslag om å blokkere tilskuddet Medicaid-finansiering til statene. (Blokkbidragsforslag innebærer å eliminere dagens system av føderale samsvarende midler basert på staten Medicaid finansiering, og i stedet gir stater en bestemt mengde føderale midler til bruk som de ser hensiktsmessig for sitt Medicaid-program).
Republikanerne vil oppheve ACA, som vil inkludere opphevelse av Medicaid-utvidelsen. Deres foretrukne tilnærming til Medicaid er blokkgodkjennelse, og festplattformen noterer at de vil gi stater fri hånd til å modernisere Medicaid ved å blokkere programmet uten strenge. Republikanerne har også foreslått per-capita Medicaid-tildelinger til stater.
Helse sparekontoer
Helsekostkontoer (HSAs) er skattefordelte kontoer som folk kan bruke for å spare penger for å betale for fremtidige helsekostnader. De utgjør en trifekta av skattebesparelser:
- Pengene du legger inn på kontoen, er fradragsberettiget på din avkastning (eller helt før skatt dersom du bidrar til HSA via lønnsavdrag).
- Pengene på kontoen blir skattefrie.
- Du er fortsatt ikke beskattet på pengene når du trekker den ut, så lenge du bruker den til å betale for kvalifiserte medisinske utgifter (noen bruker disse kontoene som en tradisjonell IRA, da pengene kan trekkes tilbake til andre formål enn medisinske utgifter uten straff etter 65 år. Men i så fall vil uttakene bli gjenstand for vanlig inntektsskatt).
Gjeldende IRS-forskrifter tillater bare at personer med HSA-kvalifiserte høyverdig helseplaner (HDHP) bidrar til et HSA, og det er bidragsgrenser: For 2017 kan maksimumsbeløpet du kan bidra til en HSA være $ 3 400 for en person, eller $ 6 750, hvis HDHP-dekning er for en familie.
Selv om HSAs er absolutt et nyttig verktøy for å finansiere fremtidige helsekostnader - og deres skattefordeler er betydelige, må vi huske på at deres brukervennlighet bare strekker seg så langt som en persons evne og vilje til å finansiere kontoen. Som sådan har de en tendens til å bli favorisert av de med høyere inntekter.
Demokrater har ikke foreslått noen vesentlige endringer i gjeldende regelverk som regulerer helse sparekontoer.
Republikanerne, derimot, anser HSAs å være en potensiell løsning for helsevesenet. Den første linjen på Trumps helsetjenester side under kampanjen uttalte " Opphev og erstatt Obamacare med helse sparekontoer ." De har foreslått ulike endringer, inkludert høyere bidragsgrenser (kanskje i samsvar med HDHP-fradragsberettiget), færre restriksjoner på hvem som kan bidra til en HSA, og mer avslappede regler når det gjelder hvordan HSA-midler kan brukes uten skatt eller straffer.
To regninger som ble introdusert av republikanske senatorer i januar 2017, krever endringer som involverer HSAs: Patientfrihetsloven vil endre HSAs til Roth HSAs (bidrag vil ikke være fradragsberettiget, men veksten vil være skattefri, og uttak for medisinske utgifter ville være skatt -fri), og vil øke bidragsgrensen. Obamacare-erstatningsloven vil eliminere bidragsgrenser helt, og vil også tillate at HSAs blir brukt av personer som ikke har HDHP.
Premium Subsidies and Affordability
Den primære bekymringen sistnevnte med hensyn til helseforsikringspremier og overkommelig pris har vært i det enkelte marked , hvor prisene økte alarmerende for 2017. Det enkelte marked er et svært lite segment av befolkningen, og prisøkningene har imidlertid vært mye mer dempet over full befolkning.
Demokrater har foreslått ulike strategier for å gjøre dekning og omsorg rimelig. De inkluderer skattekreditter for personer som har utbetalt over 5 prosent av inntekten, og utvider premiesubsidier for å sikre at ingen må betale mer enn 8,5 prosent av premieinntektene, noe som vil eliminere "subsidie-klippen" som for tiden eksisterer for noen enrollees.
Demokrater har også foreslått en "offentlig alternativ" helseplan som ville konkurrere med private helseforsikringsselskaper i et forsøk på å få ned prisene, og muligheten for folk som er 55 år og eldre til å kjøpe til Medicare, som for tiden gir dekning som starter når folk blir 65 .
Demokrater vil også gi myndighetene til å blokkere renteøkninger som anses som uberettiget. Akkurat nå, for å få et "effektiv rate review" -program, en statlig eller føderal regjering, må du bare gjennomgå foreslåtte priser og avgjøre om de er berettiget eller ikke. Men med mindre staten har vedtatt regler som gjør at de kan blokkere uberettigede priser, er det ingen innebygd avsetning for det. Det skal imidlertid bemerkes at de nåværende medisinske tapforholdene krever at forsikringsselskapene sender rabatter til medlemmer dersom deres administrasjonskostnader spiser opp mer enn 20 prosent av premiene. Dette skaper en innebygd beskyttelse mot prisutjevning med det formål å kjøre opp fortjeneste eller utøvende kompensasjon.
Republikanerne har foreslått at enkeltpersoner fullt ut kan trekke sine helseforsikringspremier på sine skatter, noe som ville redusere de reelle kostnadene ved dekning. Arbeidsgiverpremierte helseforsikringspremier er for tiden betalt før skatt, og selvstendig næringsdrivende kan trekke fra sine premier.
Men ikke-selvstendig næringsdrivende som kjøper egen helseforsikring, kan for tiden ikke trekke sine premier med mindre de spesifiserer fradrag. Hvis de gjør artikkelen, har de bare lov til å trekke ut medisinske utgifter, inkludert premier som overstiger 10 prosent av inntektene . Dette er mye mindre gunstig for personer enn de nåværende reglene for arbeidsgiver-sponset forsikring og selvstendig næringsdrivende.
Republikanerne vil også tillate folk å kjøpe helseforsikring over statlige linjer for å øke konkurransen og bringe prisene ned. Det er imidlertid uklart om assurandørene vil være interessert i å utvide de nåværende dekningsområdene, på grunn av utfordringene som er forbundet med å bygge et nettverk i et nytt område.
Det er også spørsmål om regulatorisk kontroll, da dagens oppsett tillater hver stats forsikringskommissær å regulere alle planer som selges i denne staten (selv om forsikringsselskapene ofte er basert i en annen stat), noe som betyr at transportørene må endre dekning som tilbys i Hver stat skal være i samsvar med bestemte statlige forskrifter. Hvis den regulatoriske kontrollen ble eliminert for ikke-statslige planer og ACA ble opphevet samtidig, ville forbrukerbeskyttelsen trolig falle ettersom forsikringsselskapene ville velge å bo i stater med laxforskrifter.
Prevensjonsmidler og abort
Ordet abort brukes 35 ganger i den republikanske partyplatsen, men bare seks ganger i den demokratiske partyplatformen. GOP gjør det veldig klart at de vil eliminere all føderal finansiering for organisasjoner som Planlagt foreldre som tilbyr aborttjenester. Og mens det demokratiske partiet mener at "sikker abort må være en del av omfattende mors- og kvinners helsetjenester," er GOP "fast mot" abort. Trump har omfavnet lignende situasjoner mot abort .
Hyde-endringen har eksistert siden 1976, og forbyr bruken av føderale midler til å betale for abort i de fleste tilfeller. Mens den demokratiske partyplatformen krever opphevelse av Hyde-endringen, krever den republikanske partyplatsen sin kodifisering og "søknad over hele regjeringen, inkludert Obamacare."
Demokrater støtter generelt ACAs bestemmelse om at alle helseforsikringsplaner må dekke prevensjonsmidler uten kostnadsdeling, og demokratiske ledere var med til å gjøre nødpreventjon tilgjengelig over-the-counter.
Den republikanske partyplatformen motsetter skolebaserte klinikker som gir prevensjonsmidler, og avviser ideen om at "kraftige prevensiver" skal selges over disker. Men Trump har uttalt at han har til hensikt å tillate salg av prevensjonsmidler uten resept.
Forutgående betingelser
ACA endret ansiktet til individuell helseforsikring ved å gjøre det garantert utstedelse i alle land, uavhengig av eksisterende forhold. Gruppens helseforsikringsplaner måtte allerede dekke eksisterende forhold, men de kunne pålegge forhåndsbetingede ventetider før 2014 (for å være klar kunne forsikringsselskapene kreve at arbeidsgivere økte premier i mange stater basert på gruppens kravhistorie, men enkelte ansatte kunne ikke avvises fra konsernets plan på grunn av eksisterende forhold).
Nå som ACA har blitt implementert, er de eksisterende forholdene dekket på alle planer (unntatt individuelle markedsplanlagte planer) uten venteperioder. Arbeidsgivere kan fortsatt ha en ventetid på opptil 90 dager før dekning trer i kraft, men når det gjøres, er eksisterende forhold dekket uten ekstra ventetid.
Demokrater vil bevare ACA, inkludert de bestemmelser som beskytter folk med eksisterende forhold.
Noen republikanske forslag krever full opphevelse av ACA, noe som ville bety at eksisterende forhold igjen kunne gi et forsikringsselskap mulighet til å avta dekning i det enkelte marked eller legge på venteperioder på konsernmarkedet. Andre republikanske forslag krever opprettholdelse av beskyttelsen for mennesker med allerede eksisterende forhold.
I republikanske forslag som ville eliminere ACAs garanterte utstedelsesbestemmelser, har det vært noen anrop for å gjenopplive statsbaserte høyrisikobasseng for å betjene forbrukerne med eksisterende forhold. Trump har også sagt at hans markedsbaserte løsninger (slik som å tillate salg av planer på tvers av statslinjer), vil tillate at operatører fortsetter å dekke eksisterende forhold uten at det kreves forskrifter, men det er lite bevis som faktisk ville være tilfelle.
Reseptbelagte legemiddelkostnader
Demokrater vil begrense månedlige kostnader for farmasøytiske kostnader utenom lommen (bekymringen her er spesialprisdrikker, som typisk er dekket med coinsurance-en prosentandel av kostnadene, i stedet for flat copays, noen stater har allerede kuttet ut av lommekostnader for resepter).
Demokrater vil også ende opp med å « betale for forsinkelse » (en praksis som holder kostholdsgeneriske medisiner ute av markedet). Partiets plattform inkluderer også tillatelse til regulert import av resepter fra andre land, og løfte det nåværende forbudet mot Medicare forhandlinger om narkotikapriser med farmasøytiske produsenter.
Den republikanske partyplatsen gjelder ikke reseptene annet enn i sammenheng med opioidepidemien og innsatsen for å behandle reseptbelagte legemiddelmisbruk. Under kampanjen sa Trump at han ønsket å forhandle om kostnader med farmasøytisk industri, og å tillate import av billigere stoffer fra andre land. Imidlertid hadde hans stilling på forhandlingspriser for narkotika blitt endret innen slutten av januar.
Individuelt mandat
ACAs individuelle mandat (individuelt ansvar for deltakelse) krever at de fleste amerikanere opprettholder helseforsikringsdekning eller står overfor en skattestraff. Forsikringsselskaper hevder at dette er den eneste måten garantert utstedes helseforsikring er mulig, og tidligere erfaring har en tendens til å støtte det kravet.
Demokrater støtter generelt det enkelte mandat.
Republikanerne motsetter seg det generelt, selv om Trump i begynnelsen av 2016 syntes å være til fordel for det. Han reverserte raskt sin stilling, og merket at han støtter fullstendig opphevelse av ACA, inkludert det enkelte mandat.
Den enkelte mandat er en av de mer kontroversielle aspektene ved ACA, og straffen knyttet til den kan elimineres med en filibustorsikker forsoningskonto. Det kan imidlertid forårsake ustabilitet i det enkelte helseforsikringsmarkedet, og problemet blir fortsatt vurdert av lovgivere, med innspill fra forsikringsbransjen og forbrukerforesatte.
> Kilder:
> Barnett JC, Vornovitsky MS. United States Census Bureau, helseforsikring dekning i USA: 2015 . Utstedt september 2016
> Blumberg LJ. Urban Institute. Salg av forsikring over statlige linjer, juni 2016.
> Sentre for Medicare og Medicaid Services, Senter for Forbrukerinformasjon og Forsikringsovervåkning. Seksjon 1332: Statens innovasjonsfrihet
> Garfield R, Damico A. Kaiser Family Foundation, Dekningsgapet: Usikrede fattige voksne i stater som ikke utvider Medicaid - En oppdatering. 21. januar 2016.