Atrieflimmer er en av de vanligste hjertearytmier som påvirker millioner av mennesker alene i USA. Det er en rask, uregelmessig hjerterytme med opprinnelse i hjertets atrielle (øvre) kamre, som ofte forårsaker hjertebank og tretthet. Det øker risikoen for slag . Dessverre er behandlingen fortsatt et reelt problem for både leger og pasienter.
Oversikt
Den Hellige Graal i jakten på behandling av atrieflimmer har vært å utvikle en måte å kurere arytmen med ablation. Ablation er en prosedyre som utføres enten under en elektrofysiologisk studie eller i kirurgisk pakke, hvor kilden til pasientens hjertearytmi er kartlagt, lokalisert og deretter ødelagt (dvs. ablatert.).
Vanligvis oppnås ablation ved å bruke radiofrekvensenergi (cauterization) eller cryoenergi (frysing) gjennom et kateter, for å ødelegge et lite område av hjertemuskel for å forstyrre arytmen. Mens mange former for hjertearytmier har blitt lett herdbar ved hjelp av ablationsteknikker, har atriell fibrillasjon vært en utfordring.
Hvorfor så vanskelig?
De fleste hjertearytmier er forårsaket av et lite lokalisert sted et sted i hjertet som gir en elektrisk forstyrrelse av den normale hjerterytmen. For de fleste arytmier krever ablation bare å finne det lille unormale området og forstyrre det.
I motsetning til dette er de elektriske forstyrrelsene forbundet med atrieflimmer mye mer omfattende, og omfatter i hovedsak de fleste venstre og høyre atria.
Tidlig innsats for å ablate atrieflimmer var rettet mot å skape en "labyrint" av komplekse, lineære arr i hele atriene for å forstyrre denne omfattende unormal elektrisk aktivitet.
Denne tilnærmingen (som har blitt kalt labyrintprosedyren ) virker rimelig bra når den utføres av meget erfarne kirurger i operasjonen - men det krever store åpent hjerteoperasjoner, med alle de tilknyttede risikoene. Å lage de lineære arrene som er nødvendige for å forstyrre atrieflimmer, er mye vanskeligere med en kateteriseringsprosedyre.
Går etter utløsere
Elektrofysiologer har lært at de ofte kan forbedre atrieflimmer ved å ablate "arsenmene" av arytmen, nemlig PAC (for tidlig beats som oppstår i atriene). Studier tyder på at i opptil 90 prosent av pasienter med atrieflimmer, oppstår PAC som utløser arytmen fra bestemte områder i venstre atrium, nemlig nær åpningene til de fire lungeårene. ( Lungene er blodkarene som leverer oksygenert blod fra lungene til hjertet.)
Hvis åpningen av venene kan isoleres elektrisk fra resten av venstre atrium, ved bruk av et spesielt kateter utformet for dette formål, kan atrieflimmer ofte reduseres i frekvens eller til og med elimineres.
Videre er nye og meget avanserte (og svært dyre) tredimensjonale kartleggingssystemer utviklet for bruk i ablasjonsprosedyrer i kateteriseringslabben.
Disse nye kartleggingssystemene gjør det mulig for leger å lage ablationssår med et nivå av presisjon som ikke er kjent for noen få år siden. Denne nye teknologien har gjort ablationen av atriell fibrillering mye mer mulig enn det pleide å være.
effektivitet
Til tross for nylige fremskritt, er ablationen av atrieflimmer fortsatt en lang og vanskelig prosedyre, og resultatene er mindre enn perfekte. Ablasjon fungerer best hos pasienter som har relativt korte episoder av atrieflimmer - såkalt "paroksysmal" atrieflimmer . Ablation virker mye mindre godt hos pasienter som har kronisk eller vedvarende atrieflimmer, eller som har signifikant underliggende hjertesykdom , som hjertesvikt eller hjertesykdom.
Selv med pasienter som ser ut til å være ideelle kandidater for ablation av atrieflimmer, er den langsiktige (treårige) suksessraten etter en enkelt ablasjonsprosedyre bare rundt 50 prosent. Med gjentatte ablasjonsprosedyrer er suksessraten rapportert å være så høy som 80 prosent. Hver ablation-prosedyre utsetter imidlertid pasienten igjen for risikoen for komplikasjoner. Og suksessratene er mye lavere hos pasienter som er mindre enn ideelle kandidater.
Disse suksessratene er omtrent det samme som de som oppnås med antiarytmiske legemidler . Videre har den vellykkede ablasjonen av atrieflimmer aldri vist seg å redusere risikoen for slag. Så det er viktig å fortsette med terapi for å hindre stroke selv etter ablation.
komplikasjoner
Risikoen for komplikasjoner med kateterablation for atrieflimmer er høyere enn for andre typer arytmier. Dette skyldes at varigheten av ablasjonsprosedyren har en tendens til å være vesentlig lenger med atrieflimmer, omfanget av arret som skal produseres er vanligvis mye større, og plasseringen av arrene som blir produsert (dvs. i venstre atrium, vanligvis nær lungene) øker risikoen for komplikasjoner.
Prosedyrelatert død oppstår mellom 1 og 5 av hver 1.000 pasienter som har ablasjon for atrieflimmer. De alvorlige komplikasjonene som kan føre til døden inkluderer hjerte tamponade , slag, produserer en fistel (forbindelse) mellom venstre atrium og spiserøret , perforering av en lungevein og infeksjon.
Et slag oppstår i opptil to prosent. Skader på en lungeveine (som kan produsere lungeproblemer som fører til alvorlig kortpustethet, hoste og tilbakevendende lungebetennelse) forekommer i opptil tre prosent. Skader på andre blodkar (karene gjennom hvilke katetrene settes inn) forekommer i en eller to prosent. Alle disse komplikasjonene synes å være vanligere hos pasienter over 75 år, og hos kvinner.
Generelt forbedrer både prosessens suksess og risikoen for komplikasjoner når ablationen utføres av en elektrofysiolog med stor erfaring med å ablater atrieflimmer.
Et ord fra
Alle med atrieflimmer som blir bedt om å vurdere ablationsterapi, bør holde noen viktige ting i tankene. For det første er suksessfrekvensen av prosedyren, mens den er rimelig god, ikke målbart bedre enn den med antiarytmiske midler - i det minste ikke etter en enkelt ablasjonsprosedyre.
For det andre, selv når det lykkes, er fordelen av ablation begrenset til symptomavlastning. Det forbedrer ikke overlevelse og har ikke vist seg å redusere risikoen for slag. For det tredje er det en ubetydelig risiko for alvorlige komplikasjoner.
Til tross for disse begrensningene er det helt rimelig å vurdere en ablasjonsprosedyre hvis din atrieflimmer produserer symptomer som forstyrrer livet ditt, spesielt hvis en eller to forsøk på antiarytmiske legemidler har feilet.
Bare vær sikker på at Hvis du vurderer en ablation prosedyre for atrieflimmer, gjør du deg oppmerksom på alle dine behandlingsmuligheter for denne arytmen.
Hvis ablation fortsatt er et attraktivt alternativ for deg, vil du være sikker på at du optimaliserer oddsen din for en vellykket prosedyre. Dette betyr at du kjenner elektrofysiologens egen personlige erfaring med ablasjonsprosedyrer for atrieflimmer.
Ikke sett deg for en resitasjon av statistikk fra den publiserte medisinske litteraturen (som vanligvis kun rapporteres av de aller beste sentrene). Din sjanse for et godt utfall blir bedret hvis legen din har mye erfaring og personlig har en god sikkerhets- og effektivitetsrekord med ablasjonsprosedyrer for atrieflimmer.
kilder:
Ganesan AN, Shipp NJ, Brooks AG, et al. Langsiktig utfall av kateterablation av atrieflimmer: en systematisk gjennomgang og meta-analyse. J er hjerteassistent 2013; 2: e004549.
Cosedis Nielsen J, Johannessen A, Raatikainen P, et al. Radiofrekvensablasjon som innledende terapi ved paroksysmal atrieflimmer. N Engl J Med 2012; 367: 1587.
Morillo CA, Verma A, Connolly SJ, et al. Radiofrekvensablasjon mot antiarytmiske stoffer som førstelinjebehandling av paroksysmal atrieflimmer (RAAFT-2): En randomisert forsøk. JAMA 2014; 311: 692.