SOAP-formatet for den elektroniske helseopptaket

Den elektroniske helseoppgaven (EHR) gjør det mulig for helsepersonell å håndtere pasientbehandling effektivt gjennom dokumentasjon, lagring, bruk og deling av pasientregister. Før økningen av den elektroniske helseposten, brukte klinikere SOAP-formatet som en nøyaktig måte å dokumentere på.

1 -

Den elektroniske helseposten

En medisinsk rekord er en systematisk dokumentasjon av pasientens medisinske historie og omsorg. Det inneholder vanligvis pasientens beskyttede helseinformasjon (PHI) som inkluderer legitimasjonsinformasjon, helsemessig historie, undersøkelsesfunn og faktureringsinformasjon. En vanlig medisinsk rekord inkluderer:

• Pasientdemografi
• Økonomisk informasjon
• Samtykke og autorisasjonsskjemaer
• Behandlingshistorie
• Fremdriftsnotater
• Legens ordre og forskrifter
• konsulterer
• Lab rapporter
• Radiologi rapporter
• Sykepleie notater
• Medisinliste
• HIPAA Notice of Privacy Practices

Den delen av journalen som bruker SOAP-formatet, er delen Progress notater. SOAP står for subjektiv, objektiv, vurdering, plan. SOAP-formatet kan fortsatt brukes med den elektroniske helsjournalen akkurat som den brukes med tradisjonelle medisinske journaler.

2 -

S er for subjektiv

S er for subjektiv

Subjektive notater vedrører pasientens ideer og følelser om hvordan han eller hun ser tilstanden av deres helse eller behandlingsplan. Denne informasjonen skal dokumenteres basert på pasientens svar på spørsmål angående behandlingsplaner eller aktuelle sykdommer.

Subjektiv informasjon inkluderer:

• Tidligere medisinsk historie
• Historie av nåværende sykdom
• Gjennomgang av symptomer
• Sosialhistorie
• Familie historie

3 -

O er for målrettet

O er for målrettet

Objektiv notater vedrører pasientens vitale tegn, alle komponenter i den fysiske undersøkelsen, og resultater av laboratorier, røntgenbilder og andre tester utført under pasientbesøket.

Objektiv informasjon inkluderer:

• Temperatur, blodtrykk, puls og respirasjon
• Generelt utseende
• Interne organer, ekstremiteter og muskuloskeletale forhold
• Neurologiske og psykiatriske forhold
• Annen informasjon basert på spesialitet

4 -

A er for vurdering

A er for vurdering

Vurderingsnotater konsoliderer subjektiv og objektiv informasjon sammen som resulterer i pasientens helsestatus, livsstil eller diagnose. Vurderingen inneholder en oversikt over pasientens fremgang siden siste besøk fra klinikerens perspektiv.

Vurderingsinformasjon inkluderer:

• Viktigste symptomer og diagnose
• Pasientens fremgang
• Differensiell diagnose
• Grunnleggende beskrivelse av pasienten og tilstanden som presenteres

5 -

P er for plan

P er for plan

Plannotater gjelder handlingsplan som følge av vurderingsnotatene. Planens notater inkluderer hva legen har tenkt å gjøre eller instruere pasienten til å gjøre for å behandle pasienten eller ta hensyn til deres bekymringer. Dette vil inkludere dokumentasjon av legeens ordre for en rekke tjenester som tilbys til pasienten.

Planlegg informasjon inkluderer:

• Lab testing
• Radiologi tjenester
• prosedyrer
• Henvisningsinformasjon
• Resept eller OTC medisiner
• Pasientutdanning
• Annen testing

6 -

Bruk SOAP for å forhindre medisinske feil

Det er mange grunner til at det oppstår medisinske feil på det medisinske kontoret. De fleste praksis har et system eller bør ha et system for å forhindre feil oppstår, men dårlig kommunikasjon er nummer 1 grunnen til at det oppstår medisinske feil når et system er på plass. Medisinsk kontorspersonell, sykepleiere og leger må forstå betydningen av dokumentasjon som er den beste måten å kommunisere pasientarrangementer på.

Dokumentasjon omfatter ikke bare symptomer, diagnose, omsorg, behandling og medisinering, men også problemer og farer for helse og sikkerhetsinformasjon kan alle være effektive for å forebygge medisinske feil. Husk å dokumentere tidligere feil og til og med pasientens bekymringer også. Ikke alle feilene kan unngås, men når informasjonen er dokumentert nøyaktig, kan helsepersonell identifisere og rette feil før det oppstår en ugunstig medisinsk hendelse.

Ufullstendige eller unøyaktige pasientopplysninger og kommunikasjonsforstyrrelser kan få alvorlige konsekvenser for det medisinske kontoret og dets pasienter. En viktig del informasjon som ikke kommuniseres, kan ha katastrofale resultater. Selv om enkelte uhell er uunngåelig, kan effektiv kommunikasjon føre til bedre resultater for pasienter og den generelle suksessen til det medisinske kontoret.