Forstå årsakene bak helseforsikring påstandsavslag
Når legen din anbefaler en test, medisinering eller prosedyren og din helseforsikring ikke betaler for det, kan det være skremmende. Hvis det er en alternativ test, medisinering eller prosedyre som vil fungere og helseplanen din vil dekke, så er denne situasjonen bare en irriterende gener. Men hvis testen, medisinen eller prosedyren er den eneste som vil fungere, kan situasjonen være livstruende.
Når denne påstanden eller forhåndsgodkjenningsavvisning skjer med deg, er det vanlig å være sint og vil bekjempe avslaget. Men før du bruker energi på denne kampen, må du først sørge for at du vet nøyaktig hva som skjedde og hvorfor din helseplan ikke vil betale.
Mens du undersøker årsaken til kravet om nektelse eller nektelse av din forhåndsgodkjenningsforespørsel, får du verdifull innsikt i behandlingsstandardene for ditt spesielle medisinske problem, samt hvordan helseforsikringsselskapet ditt tenker. Du vil være en mer kompetent kriger hvis en kamp med helseforsikringsselskapet ditt blir nødvendig.
Grunner Helseforsikringen din vil ikke betale for omsorg Doktoren din sier du trenger
1. Det du trenger er ikke en dekket nytte av din helseplan.
Når helseplanen nekter din påstand eller nekter din forhåndsgodkjenningsforespørsel av denne grunn, sier det i utgangspunktet at politikken din ikke dekker testen, behandlingen eller stoffet, uansett omstendighetene.
Forsikringsselskapet bør vite nøyaktig hvilke fordeler politikken gir og hva som ikke er dekket, men noen ganger er forsikringsselskapet feil . Sjekk retningslinjene nøye. Hvis din helseforsikring er gjennom jobben, må du sjekke med arbeidsavgiftskontoret for å se om du faktisk har dekning for tjenesten din helseforsikring sier ikke er dekket.
I USA må små grupper og individuelle helseplaner nå dekke de viktige helsemessige fordelene, men store grupper arbeidsgiverbaserte planer og bestefarede planer trenger ikke å gi samme dekning.
Hvis du føler at du blir nektet fordelene med dekning politikken sier at du faktisk har, følg ankeprosedyren din helseplan heftet skisserer. Du kan også få hjelp av arbeidsavgiftskontoret hvis dekning er jobbbasert, eller statens forsikringskommisjonær hvis forsikringen din ikke er jobbbasert.
2. Du fikk omsorg fra en utbyder av nettverket når helseplandekning er begrenset til nettverksleverandører.
Hvis du har en HMO eller EPO , med svært få unntak, er dekningene dine begrenset til nettleverandører som din helseplan har en kontrakt med. Din helseforsikring vil ikke betale hvis du bruker en leverandør utenom nettverket.
Hvis du ber om forhåndsgodkjenning, og din forhåndsgodkjenningsforespørsel ble nektet på grunn av den valgte leverandøren, kan du ganske enkelt sende inn forespørselen ved hjelp av en nettleverandør i stedet for en leverandør uten nett.
Men hvis du allerede har fått omsorg og din helseplan ikke betaler din påstand fordi du gikk ut av nettverket, kommer du til å ha en vanskeligere kamp på hendene.
Du kan være vellykket hvis du kan vise at ingen leverandører i nettverket var i stand til å levere den bestemte tjenesten, slik at du måtte gå ut av nettverket. Du kan også lykkes hvis du kan vise at det var en nødsituasjon, og du gikk til nærmeste leverandør som var i stand til å gi den omsorg du trengte.
3. Din helseplan tror ikke testen, behandlingen eller legemidlet er medisinsk nødvendig.
Hvis kravet eller forhåndsgodkjenningsforespørselen har fått et avslag på medisinsk nødvendighet, høres det ut som om helseforsikringen din ikke betaler fordi den mener at du ikke virkelig trenger den omsorg legen din har anbefalt. Dette kan være hva helseplanen din faktisk sier, men det kan ikke være.
Det er noen grunner til en avvisning av medisinsk nødvendighet som egentlig ikke betyr at helseplanen din mener at omsorg er unødvendig. For å finne ut akkurat hva, nøyaktig, din medisinske nødvendighet fornektelse betyr, må du gjøre noe graving. Den gode nyheten er at denne graven kan vise deg veien til å få godkjenningsforespørselen din godkjent, eller kravet ditt betalt, hvis du bare justerer tilnærmingen din litt.
Lær mer i "Hvorfor sier min helseplan at omsorg jeg trenger ikke er nødvendig?"
4. Din helseplan anerkjenner deg ikke som medlem, og andre blandinger.
Denne typen scenario er mer vanlig enn de fleste ville forestille seg. I dagens komplekse helsevesen må informasjon om dekningene dine flyte riktig fra din arbeidsgiver, forsikringsmegler eller helseforsikrings utveksling til din helseplan. Hvis det er en feil eller forsinkelse hvor som helst underveis, kan det virke som om du ikke har helseforsikring selv om du faktisk gjør det.
På samme måte er det vanlig for helseforsikringsselskaper å outsource til et medisinsk administrasjonsselskap beslutningen om hvorvidt testen, behandlingen eller stoffet ditt vil bli dekket. I dette tilfellet må informasjon om din dekning strømme riktig fra helseplanen til den medisinske ledelsen. På samme måte må informasjon om din medisinske situasjon strømme riktig fra legenes kontor til helseplanen eller dennes lege. Enhver feil i strømmen av denne informasjonen kan resultere i et krav om avslag eller et avslag på forespørselen om forhåndsgodkjenning.
Den gode nyheten er at disse påstandene om avslag eller forhåndsgodkjenningsavslag kan være relativt enkle å vende om når du forstår nøyaktig hva problemet er. For mer informasjon, se " Hvordan dumme Mix-Ups Årsak til en helseforsikring Claim Denial ."
5. Ditt sykehusopphold var feilaktig klassifisert som pasient vs observasjon.
Hvis Medicare eller helseplanen nekter å betale for sykehusopphold, kan det hende at en uenighet om den korrekte statusen til sykehusinnleggelsen din er i stedet for en uenighet om hvorvidt du faktisk trengte omsorg eller ikke. Når pasientene er plassert på sykehuset, blir de tildelt enten observasjonsstatus eller pasientstatus i henhold til et komplekst sett av regler og retningslinjer.
Det er vanlig for sykehuset og din inntokende lege å tro at du bør bli innlagt til pasientstatus, mens Medicare eller helseplanen din mener at du skulle ha blitt innlagt i observasjonsstatus. Her er fangsten: Hvis du er tatt inn i feil status, kan din helseplan eller Medicare nekte å betale for hele opptaket selv om forsikringsselskapet din er enig i at du trengte omsorget som sykehuset ga. Det er litt som en teknisk feil.
Lær mer om denne observasjonen vs. inpatient status problem i " Hospitalized in Observation Status? Du betaler mer . "
Når skal du bruke en medisinsk fakturering advokat?