Hvordan helseforsikringsselskaper behandler krav
Krav på avgjørelse gjelder bestemmelse av assurandørens betaling eller økonomisk ansvar etter at medlemmets forsikringsfordeler gjelder for en medisinsk fordring.
Hvordan helseforsikringsselskaper behandler og avgjør krav
Helseforsikringsselskapet mottar kravet og begynner med den første behandlingen. Dette ser etter vanlige feil og mangler informasjon.
Hvis et problem som stavelse av pasientnavnet eller en manglende diagnosekode er funnet, kan kravet bli avvist, slik at det kan sendes tilbake med riktig informasjon. Hvis påstandene sendes elektronisk, kan den første behandlingen gjøres av programvare og sparke ut de som er ufullstendige eller synes å ha feil.
Deretter går det til en vurdering for å sjekke kravet mot detaljerte elementer i forsikringsbetalernes betalingspolicy. Prosedyre- og diagnosekoder undersøkes, og legens NPI-betegnelse er kontrollert. På dette tidspunktet, hvis kravet går, kan det bli betalt, og overføringsråd kan utstedes til legen og pasienten.
Noen krav er sendt for en manuell gjennomgang av medisinsk krav eksaminatorer, som kan inkludere medisinske fagpersoner og en sjekk av medisinsk dokumentasjon. Dette er mer sannsynlig å være nødvendig for unoterte prosedyrer for å bekrefte at de var medisinsk nødvendige.
Denne delen av prosessen kan ta mer tid da det innebærer å skaffe medisinske journaler .
Betalingsbestemmelser fra kravutjevning
Det er tre mulige utfall av kravkompetanse. Kravet kan betales dersom det er fastslått at det er refunderbart. Det kan nektes hvis det er fastslått at det ikke er refunderbart.
Det kan reduseres, etter å ha funnet ut at det fakturerte servicenivået ikke passer for diagnose- og prosedyrekoder. Det blir da betalt på et lavere nivå bestemt av kravsutøveren.
Vederlagsråd eller forklaring av fordeler
Når krav er behandlet, gir betaleren melding til leverandøren av detaljene i bedømmelsen i form av en forklaring på fordeler eller overføringsråd.
For krav som har sekundær eller tertiær forsikring , må den primære betalers avgjørelsesinformasjon videresendes, med elektronisk krav, for samordning av ytelser. Denne informasjonen bør omfatte:
- Betaler Betalt beløp: dollarbeløpet betalt av betaleren
- Godkjent beløp: Det godkjente beløpet er lik beløpet for det totale kravet som ble godkjent av betaleren
- Tillatt beløp: Den tillatte beløpet er lik beløpet for det totale kravet som ble tillatt av betaleren.
- Pasientansvar Beløp: Antallet av penger som er ansvarlig for pasienten som representerer pasientkopi, samforsikring og fradragsberettigede beløp
- Dekkbeløp: det dekket beløpet er lik beløpet for det totale kravet som ble dekket av betaleren
- Rabattbeløp: dollarverdien av hovedbetalers rabatt eller kontraktsjustering
- Bedømmelsesdato: datoen kravet ble avgjort og / eller betalt
I tilfeller der det kreves et krav på papir eller harddisk, må en kopi av den primære forsikringsforklaringen av fordelene følge med UB-04 eller CMS 1500-skjemaet.